臍帯過捻転で死産だった場合なぜ医療保険は下りないのでしょうか？

質問

どなたか教えて下さい。
妻の話なのですがよろしくお願いします。
先月、臍帯過捻転で７ヶ月で子宮内胎児死亡し手術を行いました。医療保険に入っていたので適用になるか聞いてみたところ、その病名と手術名では対象にならないとのことでした。
担当者は該当と思っていたが本部では非該当との回答だったそうです。
今回の場合なぜ保険に該当しないのでしょうか？
加入している生命保険会社は比較的下りやすいと聞いていた○○ー生命です。

・分娩は治療ではないので正常・異常を問わず100％自己負担で健康保険対象とならない。
・健康保険対象となるのは３割負担となる手術部分であり生命保険の適用部分となるが、手術自体が健康保険対象でない場合は生命保険の適用もされず全ての金額が自己負担。
・○○ー生命の約款では「吸引」「中絶」は該当しないとの記述あり。

以上、努力して調べましたが、やはり腑に落ちない気持ちを拭うことができませんでした。

同じ不幸（私にとっては）である流産は保険が下りるのになぜ私の不幸は保険が下りないのでしょう？
理由・経過はどうあれ診断書に記載される結果の手術名が中絶などの堕胎手術や分娩補助の吸引手術と同じだからでしょうか。
今回の不幸が何千人に一人の極めてマレな不幸であるのに、生まれて来れなかったわが子がイボやデキモノと同じ扱いで保険該当にならないと思え悔しくて悲しくてしょうがないのです。
・・・本当に諦めるしかないのでしょうか・・・？

回答No.3

dod1972 · ベストアンサー

心中お察しします。この場での過去の質問の中でも、保険を扱ってる者といたしまして、かなり心を痛める出来事です。

ただ、残念ながら、医療保険で、手術においては、”手術にて保障されます”ではなく、”約款に書いてある所定の手術にて保障されます”なのです。　私は、手術で保障あります、とは決して言わず、所定の手術で保障あります、と申し上げますが、それでも、約款未記載による、手術給付でのトラブルは、まれに起こります。

　ソ○○生命の約款が手元にないので、明確な事は申し上げられませんが、一度、ソ○○生命　本部側の、担当部署の方に、直接、疑問をぶつけてみてはいかがでしょうか。コールセンターではなく、本部直通の電話です。電話番号が教えられないと言う場合は、先方から架電してもらうとよろしいかと。今回の出来事は、契約時の担当者が出来うる範囲を超えてしまってますから。　　
（もし、本部側から、連絡できない、と、担当者に対応を丸投げするなら、その保険会社は考え物です。今回の一件では。）

　でも、最終的には、諦めないといけないと思います。しかし、不幸にも、この世に生を受けることのなかった、お子様が、その保険で粗末に扱われた訳では、決してございません。

がんばってくださいませ。

お礼

No2,No3の方へ
お礼遅くなり申し訳ありません。
最初、文字制限８００字に全てを収めきれず意味が通るよう端折って作成した質問にもかかわらず理解頂き、また、暖かいお言葉を頂き心より感謝致します。
私としてもこちらへの質問は最後の行動でした。
医師にも相談しました。臨床医学となんとか医学の違いも教えてもらい「力になれず申し訳ない」との言葉も貰い諦めかけていたところです。
No1の方のような意見も当然あろうかと思います。私もそう考えておりました。
しかしそれでは約款項目と診断書の内容が一致するしないの審査だけであり、そんなもの審査というのだろうか？そんな簡単な仕事はどこにもないなと考えました。
その余地があるかないかだけでも確認できたことは私にとって大きな喜びとなりました。
より具体的なアドバイスまで頂きましたのでこれを基に一度相手方とじっくり話してみたいと思います。
勇気を頂きまして誠にありがとうございました。

補足

お礼としてその後の展開をお伝えしたいと思います。

契約時の担当者にお願いし本部の査定係の方と話しがしたい旨伝えました。
しかし難しいとの回答。加入者である奥様ならまだしも旦那様ではできませんとなりました。
そこで妻の手術の際に子宮内の清掃を行ったと医師から説明を受けていたので、今回「子宮内容清掃術」（約款上は記載なし）も合わせて行われていたとしたらどうなりますか？と確認してもらったところ、その施術があった場合は手術給付金及び女性特約給付金ともに出ます、行われているなら診断書に記載してもらって下さい。と回答が変わりました。

次に医師へ、妻の一連の手術の中で「子宮内容清掃術」が行われていたかを確認しました。
すると行われているとの回答。しかし「子宮内容清掃術」とは診断書に記載できないと言われました。
なぜなら「子宮内容清掃術」とは流産の手術名であり死産には使えないとの回答。今回はもっと大変な手術内容にもかかわらず他の術名が見当たらないとのことでした。

こうして結果、死産は全て給付対象にならない。流産とは区分けされているという事実を知り納得することにしました。
「子宮内容清掃術」が他の手術で使われるケースがないのか？約款上の「その他の子宮手術」に細目が掲載されていないため今回の一連の手術の中に他のキーワードも探せば含まれている可能性があるのではないか？などという他の疑問も当然ありましたが、知識のない我々が単独で踏み込むにはあまりにも知識を蓄える時間が必要でありハードルが高すぎると思われここで納得することにしました。
どんな手術が行われたかの調査もされない、給付金が出る「キーワード」があったとしてもこちらからの申告がなければそのまま通り過ぎる。身を守るためには被保険者も医学を勉強する必要性があると思いました。

現時点の私のできる限りの努力であったと思います。こちらでのご協力がなければ到底ここまで納得できなかったでしょう。「教えてgoo」にご回答下さった皆様に心から感謝致します。ありがとうございました。

回答No.2

nanaedon

私もソニー生命の医療保険に加入してますので、約款を見たところ「手術」とは治療を直接の目的として器具を用い、生体に切断、敵除などの操作を加えること、吸引・・・・とありますので、これに該当するのであればＯＫかと思われますが？ちなみに流産による子宮内そうは術だったと思いますが、給付金が出ました。
診断書の書き方にもよるらしいですよ。

回答No.1

seahopper

○○ー生命が比較的下りやすいという風説が少なくないですね。
実際は、約款に従って下りるかどうかを決めるので、すべての保険会社はそのようなことはしません。
約款には、保険金を支払う傷病が明記されています。
約款の保険金を支払う傷病の欄に、臍帯過捻転が含まれる項目があったら、支払いました。
今回の場合、支払う傷病の欄に、臍帯過捻転が含まれる項目がなかったら、支払わなかったのでしょう。