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交通事故での健保使用 過失のある場合は
- 交通事故による健康保険の使用について、過失のある場合の負担について説明します。
- 自動車と自転車の事故で治療費を自賠責に請求する予定でしたが、相手の保険会社から健康保険の使用も受けられると言われ、適用を切り替えました。
- 運転者の過失が認められる場合、その過失分を相手の健康保険が負担することになりますが、実際に負担される金額については具体的な計算方法が必要です。
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＃４です。 >治療費を自賠責に請求するのは 私がしないといけないのでしょうか？ これについては相手の保険次第です。 保険屋が出てくるくらいですから相手の車には「いい」任意保険がついているのだと思います。代理店ではなく任意保険の事故担当者に連絡をとり、任意一括支払いになっているかどうかご確認ください。 任意一括支払いというのは、任意保険会社（対人賠償保険＝自賠責保険の上乗せ保険）が自賠責保険部分も含めて一旦治療費や慰謝料などの賠償金を支払い、その後自賠責部分を自賠責保険会社に請求（加害者請求）する制度です。 任意一括支払いの手続きがとられているなら、質問者様は病院の窓口で治療費を負担することはありませんし、すでに支払っている治療費は任意保険会社に請求すれば支払っていただけます。 そのような処理がされていないならば、過失もあるようですので自賠責保険に被害者請求したほうが早く処理が済む場合があります。治療が終わり次第必要書類をそろえて請求します。被害者請求には相手との示談書は必要ないので過失割合で仮に相手ともめても処理できます。慰謝料は自動的に計算されて治療費とともに質問者さまに支払いがされます。 あるいは任意一括支払いにしてもらうよう任意保険の事故担当者に交渉してみましょう。
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- daisukichopper
- ベストアンサー率45% (408/899)
>健康保険を使わずに自費で払い 自賠責へ請求すると治療費は全額自賠責 から払われますよね？ 健康保険を使っても使わなくても自賠責保険に請求することができます。「第三者行為による傷病届け」の手続きが必要です。 ご質問を見ていたら「健康保険を使うかわりに自賠責に請求しない」と受け取れるのですが、健保使用で自賠責に請求すれば治療費を抑えることができ慰謝料や休業損害、通院交通費など限度額いっぱいまでの範囲で認められます。相手の保険屋（おそらく代理店？）が言う「いい保険」がよくわかりませんが、治療費が自由診療で７万円ならば充分自賠責保険内で補償される程度の損害額でしょうからあまり関係ないように思います。 自賠責は重過失以外は過失相殺されませんので、相手が病院や健保にいくら治療費を払おうともあなたの過失分（仮に４割としても）であなたが支払った治療費は自賠責保険に被害者請求すれば戻ってきます。差額分は健保組合が自賠責保険に求償します。相手が支払った治療費は、相手が自賠責保険に加害者請求すれば（ただし加害者が支払ったという領収書が必要）相手に戻ります(請求するかどうかは相手の自由）。 ということで「残りの1万4千円は誰が負担することになるのでしょうか？」は「すべて自賠責保険によって支払われる」ということになります。あなたの治療費負担は当初の予定通り０円です。
補足
ありがとうございます。 恐らく治療費は10万円を超えないと思います。 なのに何故健保使用を保険やが言ってきたのがわからなくて・・・ 健保使用を言われたときに「過失割合がどうこう」ということと 「こちらの過失分を吸収して」などど説明があったので ますますわからなくなっていたのです。 結局健保使用にしろ自由診療にしろ120万までは治療費負担は私も 健保もゼロということですよね。 **** 気になったのは 治療費を自賠責に請求するのは 私がしないといけないのでしょうか？ 保険屋からの振込みを待っていていいのでしょうか？
- nrb
- ベストアンサー率31% (2227/7020)
さっそくにありがとうございます。 すると健保をつかうと 健保が1万2千円払ってくれるのですか？ 健保は 私が自費診療をしたなら 負担0円だったのに、 相手にいわれて健保にしたばかりに負担1万2千円になってしまうのですか？ 違いますよ 自費診療とき あなたの過失が４割だとします この時は、自費診療が５万円とすると あなたの過失は４割りだと ５万のうち４割はあなたが払います ２万円 相手は過失６割だとすると ５万のうち３万円が相手が払います 実際は医療費以外に休業補償費などの損害分が増えます その分の慰謝料等をいれると実質は負担が発生がしない見込みなんででしょうね ５万のうち４割はあなたが払います ２万円を健康保険を使うと３割負担の ８千円に負担になります って意味です 元々２万円はあなたの負担ですよ でも他の支払いがあるのでその２万円は差し引きで戻ってくるだけですよ ただし、
＞相手にいわれて健保にしたばかりに負担1万2千円になってしまうのですか？ つまりあなたに過失がない場合ということですか。あなたが払った分をあなた自身が相手に請求するだけのことです。健康保険は医療費を払ってくれているわけではなくあなたの代わりに請求権を行使するだけです。（実際には難しいようなのですけどね。） 加害者が健康保険を使いたい理由は、安く済むからです。保険の利かない自由診療（普通自費診療とはいいません）だと保険診療でいう20割でも30割でも構わないのです。高額になる医療費を抑えるために保険適用をお願いするのです。 被害者が保険を使うメリットは先ほど少し申しあげましたがあなたが本来相手方に請求するべきことを健康保険が変わりにやってくれることで手間が省けるということです。もちろん診療の際の持ち出しが少なくなるという大きなメリットがあります。 あなたが遭った事故の場合あなたが無過失ということは考えられません。出会い頭ということはあなたも運転していたわけですよね？すると過失は多少なりとも発生します。前方不注意だったのは間違いないでしょうからね。 それでも相手に請求するつもりならあなたが払った分はあなた自身が相手に請求することになります。
補足
ご説明ありがとうございます。 私が疑問に思っているのは、 自賠責に請求すると 本人の過失に関係なく、相手から100%医療費が 保障される という点です。 健康保険を使わずに自費で払い 自賠責へ請求すると治療費は全額自賠責 から払われますよね？ これを 健康保険を使うと NO１さまのアドバイスでは 1万2千円を 支払うということになっているので、 自賠責へ請求した方がいいのではないかということです。 相手のほうは 怪我はありません。
- nrb
- ベストアンサー率31% (2227/7020)
過失割合の算出は別にして・・・・実は健康保険は相手の過失が１００％以外は使えます この時は、健康保険証の組合のおいて手続きをして下さい され負担割合は あなたが４割 相手が６割としましょう 総額５万の治療費が掛かったときは 自分の過失割合分の４割は健康保険を使えます したがって ５万×０．４＝２万円 ２万円の自己負担分を３割とします ８千円がが最終的に自己負担になります （窓口では一時的には１万５千円支払う） 相手の負担分の６割は健康保険組合から、相手に支払いを求めます ので３万円は健康保険組合に戻ります 最終的な清算には日数が掛かりますので暫くおまち下さい ５万の内訳 ４割分があなたの負担 ２万円 うち自己負担 ８千円 健康組合１万２千円 相手の負担６割 ３万円 →一時的に健康保険組合が立て替える→３万を相手から回収する ってことですよ
補足
さっそくにありがとうございます。 すると健保をつかうと 健保が1万2千円払ってくれるのですか？ 健保は 私が自費診療をしたなら 負担0円だったのに、 相手にいわれて健保にしたばかりに負担1万2千円になってしまうのですか？
補足
補足質問に関する回答ありがとうございました。 今日 整形外科の開業医に転院したのですが あらかじめ保険会社に 連絡し 保険会社から開業医院へ電話をしてもらってあったので そこでは窓口で治療費を負担することなく受診できたのですが、 その整形外科開業医院では 交通事故での健保使用は相手がわかっている 場合お断りしているだの いわれました。（医院長に） それなら受付で電話をした保険屋に言えばいいのに、受診時にカルテを 見ながら私に「交通事故だよね 相手は？」などど 言ってくるので 非常に不愉快でした。 もうこの整形外科医院へは通院しないつもりです。（一応1ヶ月くらいは 様子をみましょうと言われましたが レントゲンをとり骨も異常なし 筋を違えたみたいという診断ですし、 あきらかにお金儲けの気がしてきて） それで今日の診療は窓口でお金を払わなかったので健保使用になっているのかどうかもわかりません。 １つの交通事故に関してある病院では健保使用 ある病院では自由診療などというのも可能なのでしょうか？