健康保険組合の「傷病手当金」について教えてください。

質問

私は、８年前、交通事故にあい（私…バイク　相手…乗用車）、右大腿骨骨折の怪我を負いました。
事故にあった当初、相手は任意保険に加入せず、自賠責保険のみに入っていました。
そのため、当時大学生だった私は、父親の健保を利用し、手術・入院をしました。

時は流れ…

去年、大腿骨内にいれていたキュンチャー（長い金属の棒）が折れてしまったため、入院し抜蹄しました。
このとき、２週間ほど勤めていた会社を休んで入院したのですが、
退院後、会社の総務より「傷病手当金の申請をすると入院期間内は給与の６割が給付される」ということを教えてもらい、
会社で所属している健康保険組合に、上記の申請を行いました。

そして、申請を行った一ヶ月後ほど後に、健保から連絡があったのですが、、
「第三者行為の場合は、健保から傷病手当金を出すことができない」ということの連絡を受けました。

他の人に聞いたところ、それは健保が手当金を出すのを渋っているだけで違法行為である。
社会保険庁に通報すれば手当金が出る。ということを言っていたのですが、実際、どうなのでしょうか？

来月か再来月あたり、会社を休んで再手術をする可能性が高くなってきた為、
このあたりではっきりさせておきたいと思った為、質問させて頂いた次第です。

宜しくお願いいたします。

＃相手が弁護士を立ててきて争う機があるようなので、
＃こちらも弁護士に相談したところ、請求額が確定
＃するのは怪我の完治後or症状固定後であると、
＃言われています。

回答No.3

motoken

#2です。ちょっとピントがずれた回答をしたので、さらに補足します。
この治療が第三者行為とするなら、健康保険法では、第三者行為災害を理由に不支給にする事は規定されていません。第三者行為の場合は、保険者（健康保険）が給付相当額を加害者に請求できる請求権をえる事になります。なので、対応は次の通り対応される事をお勧めします。
1）前の回答のように事情を話して、傷病手当金の支給を交渉する。
2）第三者行為を理由に不支給なら、何を根拠としているのか確認する。
3）それでも不支給なら、不支給決定通知書を書面で交付してもらう。
4）社会保険事務局（URL参照）にいる社会保険調査官に不服申し立てをして争う。

参考URL：

http://www.sia.go.jp/infom/sia/jimukyoku.htm

回答No.2

motoken

決定権は、貴方様の健康保険にありますので、給付しないとなれば、支給されない可能性が高いです。そのため、健康保険の給付の決定に不服があれば、社会保険審査官に申し立てをすることができます。社会保険審査官が、支給せよと決定した場合は、健保組合は給付しなければならなくなります。

個人的な経験から申し上げると、
(1)交通事故が8年前のものであるので、被害額を加害者に請求できるかどうか判らない
(2)入院の直接の原因である手術が、第三者行為とされるかどうか微妙である

また、8年前の示談内容が不明ですが、示談をした場合は示談書を確認する必要もあります。

第三者行為災害で、傷病手当金を支給出来ないのは、基本的には損保会社から休業損害がでるからだと思われますが、今回は期待できないと思われますので、事情を良く話して、交渉されてはいかがでしょうか。それでも支給されないなら、社会保険審査官に不服申し立てをすることが適当だと思います。

回答No.1

chihiroppe

> 第三者行為の場合は、健保から傷病手当金を出すことができない

これは確かなことですが、今回の入院は

> 大腿骨内にいれていたキュンチャー（長い金属の棒）が折れてしまったため

ですよね。
今回は第三者行為ではないですから支給して貰えるはずだと思います。