乳幼児医療費の時間外負担について

質問

小児科で６時以降に受診すると割り増し料金になるのですが、負担が０円の受給者証をもっていれば、６時以降にいこうと窓口負担は０円ですよね？
同じく負担が年齢によって700円上限の受給者証の場合、時間外に行っても700円以上払う事はないですよね？
その時間外の分は県や市や健康保険によってまかなわれているのですよね。
もしも上限700円の受給者証をもっていたとして500円の診察ですんだ場合は、時間外負担は700円以内なら本人がしないといけないのですよね？
またこういう制度は小児科だけのことでしょうか？
市役所にきくべき内容ですが詳しい方教えてください。

回答No.2

j-renjo · ベストアンサー

#1さんのいわれるように乳幼児医療制度は都道府県・市町村によって異なりますので、一般論として回答します。

　まず制度の仕組みとして、国の制度である健康保険制度が大前提として存在し、その自己負担部分（３割など）に注目して特別な支援をしようとするものが、都道府県や市町村の単独医療費助成制度です。乳幼児医療だけでなく、障害者等に対する福祉医療など、自治体によって制度は様々ですがいずれも「まず健康保険制度を適用して、残りの一部または全部を援助する」という仕組みです。

　ですので、例えば２歳のお子さんが時間外に急に発熱して受診した場合を考えてみましょう。３歳未満の場合、健康保険制度の自己負担金は２割です。時間外手当を含めて８割相当額は健康保険（保険料＋税金）から支払われます。残りの２割について乳幼児医療制度が適用になりますが、例えば上限額が月７００円だとすれば、２割の範囲内で７００円までを負担し、残りは乳幼児医療（税金）から支出されます。

　気になるのは、#1への補足質問で、時間外加算だけが他の診療報酬から別に抜き出されて上限額の範囲内で負担することになると病院から説明されている点です。保険適用になる時間外加算の場合はそのようなことはあり得ません。保険適用にならない時間外加算、つまり急病等ではなく患者の都合によって時間外に診療した場合の特定療養費は１０割自己負担ですが、大抵の乳幼児医療制度は上述のように保険適用になる診療の自己負担部分のみを助成するものであって、特定療養費や保険外診療は対象としないものだと思っていました。その場合の時間外加算は乳幼児医療証を持っていたとしても１０割を払うことになります。場合によっては、特定療養費である時間外加算も乳幼児医療の対象とする制度の自治体もあるかも知れません。その場合は、まさに病院の説明のとおりの状況となります。

　ちょっと分かりにくい文章になりました。補足質問していただければ分かる範囲で対応します。

補足

ありがとうございます。３歳未満の場合、健康保険制度の自己負担金は２割です。とのことですが、３歳以上は３割になりますか？その３割に対して県や市が乳幼児医療負担していることになりますか？

1の補足部分のことですが私の理解違いで
時間外の部分だけが上乗せされるのではなく全体としての金額があがるからその一部を上限700円の範囲内であればはらっていることになる　という意味かもしれません。
それだったら妥当ですか？

回答No.4

j-renjo

#3の補足質問への回答です。ご質問の項目が多いため、誤っている(または微妙に混同している)ものについてのみ以下に記します。これ以外は合っているとお考えください。

>３回目以降の分は国の負担になるのですね？

　#2で説明したように乳幼児医療費助成制度は都道府県や市町村の単独事業ですから、これは国の負担ではなく自治体の負担となります。

>県とか市とか保険の負担が時間外にいくと上がるということですよね？

「保険の負担」ではなく「助成制度」の負担です。保険から給付されるお金は２回目以前も３回目以降もまったく変わりありません。差額分は助成制度によって賄われます。

>時間外を含め700円を超えてしまった場合は
>700円を超える分は時間内時間外であろうと払わなくて良く
>国の負担が時間外分あがるということですね？

　払わなくていいのは（特定療養費該当でない限り）正しいですが、これも上記と同様に国ではなく自治体の負担です。

>６時以降に受診すると割り増し料金になるのは
>小児科だけでしょうか？

　いいえ、全ての診療科について時間外加算等があります。ただし小児科については他の診療科よりも加算額が高い（一般６５点、小児科１３５点）ですし、一般の時間外が「保険医療機関が表示する時間以外の時間」であるのに対し小児科の時間外は「夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間」であり医療機関によっては小児科とそれ以外で時間外扱いとなる時間が異なる場合があります。

お礼

ご丁寧に教えていただき感謝いたします。本当にありがとうございました。

回答No.3

j-renjo

#3の補足質問への回答です。

　３歳以上は３割になるということ、時間外手当を含めた全体額の３割相当分について７００円まで支払うことになるなら妥当だということ、いずれもそのとおりです。

補足

ありがとうございました。
お手数をおかけしてすみませんが、最後に確認させてください。

負担が０円の受給者証をもっていれば、６時以降にいこうと窓口負担は０円ですよね？
同じく負担が年齢によって700円上限の受給者証の場合、時間外に行っても700円以上払う事はないですよね。
一ヶ月２回が700円で残りは負担０になります。その場合、３回目以降の診察は時間外であろうと０円ですね。
３回目以降の分は国の負担になるのですね？以上のことは合ってますでしょうか？
県とか市とか保険の負担が時間外にいくと上がるということですよね？

また時間外手当を含めた全体額の３割相当分について７００円まで支払うということについてですが、たとえば保険適用前が時間外が500円であったとして診察料が1000円で合計1500円だったとすると、1500円のうちの３割、つまり450円を支払うということですよね。
時間外にいかなければここで支払う額が300円ですんだという考え方であってますか？

時間外をふくめた合計の３割が700円以内ならば乳児医療に関係なく全額支払うということですよね？

診察料の３割が300円だった場合時間外500円だからといって合計800円のうち700円払いなさいとはならないということですよね。時間外も一部払うのみということですね？

時間外を含め700円を超えてしまった場合は700円を超える分は時間内時間外であろうと払わなくて良く国の負担が時間外分あがるということですね？

以上、私が理解したことはすべてあっていますか？
あっているかどうか回答お願い致します。

３歳未満の場合、健康保険制度の自己負担金は２割ですが、うちの市は３歳の誕生月まで負担０円なのですがその２割全部を乳児医療費として県や市が負担しているのですよね？

通常の人の自己負担は２割、３割のみですか？
３割というのは大人とおなじですね。大人は３割全額払うのに対し700円まででいいということですね。

６時以降に受診すると割り増し料金になるのは小児科だけでしょうか？
皮膚科などでは７時まで診療時間だと何も時間外料はないのですが、小児科は６時までが診察時間ときまってるのでしょうか？

すごく長くなりましたがしっかり理解したいので書いていることがあっているかと間違っている箇所があれば教えてください。どうかよろしくお願いいたします。

回答No.1

zap35

乳幼児医療費助成制度は市区町村ごとにルールや自己負担上限金額が異なりますが、時間外診療の場合に上限金額が変わることはありません。

したがって通院（外来）で５００円が上限金額のとき、自己負担額が５００円を超えることはありません。もし自己負担額が５００円未満（例えば３２０円）なら、３２０円を支払えばよいです。

時間外で割増になるのは初診料、再診料で、これも医療費の内訳ですから、「時間外負担を自分で支払う」ということはないと思います。

ただし市区町村によって、窓口でＭＡＸの上限額を支払えばよい場合（現物給付といいます）と全額支払って後から役所に申請すれば上減額を超える金額が振り込まれる場合がありますのでご注意ください。

同じく市区町村によって１カ月の回数が決まっている場合もありますよ

補足

ありがとうございます。
一ヶ月２回が700円で残りは負担０になります。その場合、３回目以降の診察は時間外であろうと０円ですね。

＞もし自己負担額が５００円未満（例えば３２０円）なら、３２０円を支払えばよいです
とのことですが、自己負担額500円内で時間外料がまかなえる場合は500円になるまでの時間外料分を払わされるようなんですが違いますか？病院でそう言われたのですが。