社会保険診療報酬支払基金とは

質問

社会保険診療報酬支払基金とは、簡単にまとめると何をしているところですか？
何点か具体的な仕事を教えて下さい。
お願いします。

回答No.1

tommy-pie83 · ベストアンサー

歯科医院勤務なので私の知っている範囲でお答えします。長くなりますが…。

歯科でも医科でも同じでしょうけれど 健康保険を使った診療の場合 患者は一部負担金を 医療機関に支払います。
1割、2割、3割 他に生活保護などもあります。
で 残りの部分は 健康保険を統括するところから医療機関に支払われますが そのためには 診療報酬明細書(レセプト)を 作成します。そのレセプトを提出するのが この基金です。たぶん各都道府県にあるのではないでしょうか。
ただし これは いわゆる社会保険のものですね。
政府管掌健康保険、船員保険、共済組合(公務員など)、あと大手の企業などの組合健康保険 などです(もしかして正式の名前は違っているかも)。

国民健康保険の場合は 国民健康保険団体連合会 になります。

支払い基金や国保連合会は 医療機関から提出されたレセプトの内容に間違いがないか審査してから お金を支払ってくれます。そしてそのレセプトは その後 それぞれの 健康保険の機関に送られます。ここでもその保険の資格があるかどうかなど(時々番号の間違いなどをしてしまいますので)を調べて 間違いがあったり たとえば歯科では 同じ欠損の義歯は 6ヶ月間作れませんが これを気づかずに(他院で作られて それを患者さんが言わなかった場合、わかりませんので)その期間内に請求してしまうと レセプトが 支払い基金に 戻され その時点で そのレセプト分の金額は 次などの支払額から差し引かれます。

その後 その間違いのレセプトは医療機関に返ってきます。
こんな流れです。

質問者さんの疑問の回答になっていればいいですけれど。

参考URL：

http://www.ssk.or.jp/

お礼

さっそく、ありがとうございます。
そういうことをしているんですね。
知りませんでした・・・

ありがとうございました。