診療報酬支払基金が損をしている？

質問

2年前の2012年に手術入院をしました。
会社の健康保険組合から付加給付金が遅すぎで、これはどういうことなのだろう？と思い、
当時、こちらで質問させていただきました。

病院での支払いは１７万円ほどですが、
病院で支払った金額から、
差額ベット代と保険外材料費、食費を引くと62000円ほどになります。
領収書に記載の負担金額が62000円ということです。

そこから健康保険組合からの付加給付25000円を引いた37000円ほどが口座に振り込まれるのかと思っておりましたが、2年以上経った現在でも結局振り込まれませんでした。

うちの健康保険組合は申請せずとも出るタイプで、実際に、１年前に歯科で26000円ほどかかった時には1000円が振り込まれていました。

もう2年経っているので、振り込みはもうあきらめましたが、今後また似た事例があるかも？と思い、質問させてください。

退院して約半年後に、会社の健康保険組合から、受診状況のお知らせ、というハガキが届きました。
病院からのレセプトに基つき作成しています、と書いてあります。

1月に10日入院しましたが、このハガキには、1月には外来で4日、との記載なのです。
当然、窓口支払額も62000円ではなく、2000円ほどの記載になってます。
事実は、1月は、10日間の入院と3回の通院です。

いずれ、入院と記載されたハガキが来るのかと思っていましたが、あれから2年経ちました。
結局待っていたハガキは来ず、当然振り込みもありませんでした。
そりゃそうです、ハガキに記載の窓口支払額は2000円ほど。
でも実際は62000円なんです。

ここで、疑問がわきました。

私負担の62000円からすると、20万円ほどの医療費なのでしょう。

病院が診療報酬支払基金に請求を行い、診療報酬支払基金は支払いをする。
診療報酬支払基金は健康保険組合に請求をする、という流れでいいのでしょうか？
ここのところがわからないのですが・・・

そうだとすると、診療報酬支払基金が私の外来のレセプトだけを健康保険組合に回して、
入院のレセプトを回し忘れてしまったのでは？
だから、入院記載のハガキが来なかったんだと。

こう思うと、一連の流れが納得できるんです。

でも、それだと診療報酬支払基金が損をしていることになります。
そんなことってあるんだろうか？そんな単純なミスを起こす？？

そもそも、病院と診療報酬支払基金と健康保険組合の3者の流れがわからないので、これはあくまでも私の仮説なんですが。

どなたかわかる方、教えていただけませんでしょうか？

今後またこんなことがあった場合には、ハガキが事実と違うということと、
病院の領収書を健康保険組合に出して言うべきだと思いました。

回答No.1

shaikencenter · ベストアンサー

質問者の仮説のとおり、健康保険組合に請求書が回っていないことが考えられますが、その理由として、
(1)支払基金のところで、審査に疑義が生じ、留め置かれている。
(2)医療機関が入院の請求書をまわしていない。
ことが考えられます。
特に、質問者が記載されている内容から判断するに、入院分の治療が保険外の治療であったことが考えられます。
この場合には、もちろん、支払基金に請求するものがないので治療費の分は62000円すべてが自費料金であったのではないでしょうか?
そのうち、外来で診察した分の1日分が外来4日分として増えているのではないかと思われます。

もちろん、あくまでも推論でしかありません。
今後のこともありますので、可能なら領収書を健保組合に見せて問い合わせされるほうがよいのではないでしょうか。

お礼

どうもありがとうございました。

補足

早速にどうもありがとうございます。

＞入院分の治療が保険外の治療であったことが考えられます。
いえ、よくある手術入院ですので、保険外、ということは考えられません。（お恥ずかしいのですが痔核根治手術なのです）

となると、
＞(2)医療機関が入院の請求書をまわしていない。
が考えられますか・・・

入院のときに、当初入るはずだった4人部屋の空きがなくて、差額はいらないから個室に入ってくれますか？と病院から言われ、差額がないならと個室に入りました。4人部屋でも個室でも同料金ということで。
そのことが、病院が入院の請求書をまわしていない、
に繋がるのかどうなのかわかりませんが。。。

私としては、病院が入院の請求書をまわしていない。も、勿論考えられますが、
診療報酬支払基金のミスのほうが可能性が高い気がしております。

ただ、そんなことってありうるのかな～？？と思っていまして。。

領収書を健保組合に見せて問い合わせするのは、今ではもう諦めていますが、ご助言、ありがとうございます。

回答No.2

simotani

案外全額自費扱いだった可能性があります。
療養の費用の給付(償還払い)の期限は受診(入院の場合は締切日)から２年。ただ一応健保組合に問い合わせる余地はあります。事情により遡及請求を認められる可能性があります。

お礼

どうもありがとうございました。

補足

＞全額自費扱いだった可能性があります。
いえ、これは考えられないと思います。よくある手術入院ですので。

２年強経っているので、今回は問い合わせはいたしませんが、２年以内ならよかったんですね。
お知恵をどうもありがとうございます。