損保会社の対応について

質問

妻が半年前に道路を横断中に車に跳ねられ、幸い１週間程度で退院でき、その後２ヶ月ほど経過治療をして、いったんは調子が良くなり、２ヶ月ほど通院をしていませんでした。しかし最近になってから体の不調を感じたので再度通院をしようと思いＪＡ損保にその旨を伝えると以下のような理由により拒んできました。(1)最後の通院から２ヶ月が経っているため完治とみなさるため再通院はできない。(2)その裏づけとして主治医から完治報告を入手していると言うものでした。当初（最初の担当者の時）は、肺挫傷は治療効果が分りやすいが、全身打撲や頭部打撲は経過を見ながらの治療で構わないということであった事、また通院間隔が２ケ月以上の場合は完治とみなすことの説明が無かったこと、主治医はたまたま呼吸器科（肺挫傷）の先生であり、脳外科の先生ではないことから全く納得が行きません。これらの件について教えてください。
また更にこの事を電話で確認する時に担当者が転勤で変わったことを初めて知り、話が平行線になったため、途中で
電話を切りましたが、その後１ヶ月経っても何の連絡も来ません。ＪＡ共済とは一体どうなっているのでしょうか。
このようなクレームや相談を扱ってもらえる第三者機関はあるのでしょうか。

回答No.3

tokioyasubay

＃２です。

ＪＡの対応も、あまり感心できません。

完治かどうかというのは、医師と患者の相対的な関係で決めるもので、

保険会社は、その治療に関する損害を、賠償の対象にするのかしないのかということを、患者（＝被害者）との関係で決めるという立場です。

奥様の治療の可否をＪＡが決めることはできません。

完治とみなすというのが、事故と相当因果関係のある治療としては完治したと考えるというなら、考え方としては必ずしも間違いではありません。

ＪＡの担当者も、言葉が足りないのかも知れませんが、プロとしては、もう少し丁寧に説明しないといけませんね。

回答No.2

tokioyasubay

例えば「慢性硬膜下血腫」というような傷病ですと、些細な外傷で、後日症状が発現するというようなものがありますが、通常の外傷は時間の経過とともに徐々に治癒に向かい、後日、症状が悪化するというのはむしろ稀なケースになります。

現実に症状が出ておられるわけですから、きちんと治療される必要がありますが（そういう意味で治療ができないなどと言ったらそれは、やや出過ぎの発言です）、その損害を交通事故の加害者（その代理がＪＡということになります）に求めるには、交通事故と相当因果関係のあるものかどうかを、損害を求めるあなたの側が立証しないといけません。

奥様の主治医の先生に事情をお話しになって、先生の意見を確認され、それが事故と明らかにつながりがあるというなら、もう一度ＪＡと相談されてはいかがでしょうか。

ＪＡ共済も多くの顧問医を抱えていますので、医学的にどうかという観点から、客観的に論争すれば良いのです。

補足

ご回答どうもありがとうございます。医師に因果関係を確認してもらうように致します。あと「２ヶ月間通院が無ければ完治とみなす」という一方的なＪＡの対応についてなのですが、これは正当な論理なのでしょうか。少なくとも被害者である妻にはその旨の説明をすべきだと思うのですが、いかがなものでしょうか。

回答No.1

cfq01250

下記が損保協会ですが、
経験に基づいて、文面だけで解釈しますと、
「杓子定規」の感は否めませんが、
JAの言う事は「事務的」には間違っていません。
２ヶ月経過していますと、事故と体調不全との因果関係を立証するのは、
ご本人の方に求められます。
これを防ぐ為には、一旦治療を「終了」したのか「中断」したのか、
このあたりの微妙な経緯を、口約束として出なく、書面で確認しておく必要がありました。
詳細が判れば、救済の余地はあるかもしれません。

参考URL：

http://www.sonpo.or.jp/