症状固定と判断した保険会社に納得できない

質問

半年ほど前に　交通事故に会い　被害者となりました。
過失割合は０；１０で私が０です。
打撲と擦過傷で通院７ヶ月になります
通院費用は　自賠償で保険会社の負担となっています。

先日、保険会社から連絡があり「すでに６ヶ月を過ぎたので通例として」　「症状固定」と判断したので「後遺障害」の請求手続きの書類
が送るられてきました。

　しかし、素人判断ですが「後遺障害」の１４級にでも認定されるには難しいと思われます。しかし，患部は、打撲の痛みと擦過傷～内出
血は治まったものの、腫れた後瘤のような物が残っていて触ると、まだその周辺に痛みが残っているのです。
　緩慢ではありますが　しだいに痛みも薄れてきています。

担当医の先生も、治療を継続に賛同してくれております。

しかし、保険会社は強引に「症状固定」と判断し来月からは治療費を支払わないと通告してきました。

しかし、いろいろ調べてみてり、担当医や知人によると「症状固定」の判断は　保険会社にはできないものであり　あくまで担当医の判断
である。また、通例という６ヶ月の期限も関係ないと
知りました。どうしても　納得できません。

なんとか、この様な保険会社に対して「症状固定」判断をもうしばらく先に延ばす(できれば完治するまで)とともに、保険会社の支払いを
継続させたいのですが、その様な方法があれば教えてください。

ご指導のほど　よろしくお願いいたします。

回答No.2

noname#252929 · ベストアンサー

貴方が保険会社に認めさせる方法はとても簡単です。

医者に、その症状が交通事故の物であり、医学的にまだ症状が残っていて、医学的にまだ治るという事を証明し、治療が必要であると言う診断書を書いて貰って提出することです。

ただし、これらを書ける医師はほとんど居ません。

それに対して、そんなに長い期間そんなことで治療を続ける必要が無い！と主張する医師は、保険会社が年間何十億と言う費用を掛けて抱えています。
元、何とか大学医学部学部長などの肩書きを持っている医師団が、貴方が書いてもらった医師の治療継続が必要とされる診断書に対して反論して来ます。
当然ですが、貴方の側の医師の卒業した大学よりも必ず上の大学や、恩師それ以上の人の反論書が用意されます。

それが来ても毅然とした医学的根拠を持って反論してくれるだけの資料を集めてくれる様な主治医でなければ、それ以上の反論書は書いてくれることはありません。

内出血で半年以上と言うのが現実的におかしな話です。
足や手を切断した人でも、３ヶ月程度で、症状固定し退院出来るのに、なぜ？と言われる事になります。

治療費支払いを止めるという事は、それ以上の賠償をしない(責任がない)ということとイコールでは在りません。
貴方が自費で治療を行って後で請求を行えばよいのです。
(法律的にも、治療費を治療中保険会社や加害者が払い続けなければならないという事はありません。最後に払えば良いとされていますので。)

損害賠償ですから、払ってくれないものを、後で症状固定してから裁判を起こし、支払われない部分を取り返すことが出来ます。
(ただし、上に書いた内容を裁判所で戦う必要が出てきます。)

現実的に、触らないと痛みが出ないという程度であれば、それ以上治療しなくても自然治癒されると判断されるのが妥当かと思いますよ。
現実にどのような治療をされているのでしょう？
挨拶して、軟膏かシップを貰って、様子を見ましょう。
で終わっているとすれば、慰謝料目当てであると、裁判でも判断されることがあります。
また、裁判になれば、カルテなども開示請求され１回１回の診察の状況や処方内容まで保険会社はチェックを行います。

書かれている内容だけでは勝てるかどうかは判断しようがありませんが、こういうことが行われる。と言う事だけ参考にされてみてください。

お礼

さっそくのご回答ありがとうございます。

丁寧なご説明ゆえよく解り、たいへん参考になりました。
私は、貴方さまのご想像どうり「触らないと痛みが出ないという程度(でも触ると相当痛い)」、かつ「軟膏かシップを貰って、様子を見ましょう」という状態です。
その後、いろいろな方々の回答例を参考に考えてみましたが、悔しいけど症状固定の判断を受け入れるしかないようです。

このような交通事故の災難にあったのは、はじめてのことでもあり、加害者や被害者の体験も無かったので、治癒するまで治療費は保証されるものと考えておりました。
　私としては、すっきりと完治したうえで、気持よく加害者の方に接したいし、そのほうが加害者の方も気持よいはずと考えておりました。
さらに、加害者の方は知り合いではないのですが、ご近所の方でもあるという特別の事情のあるので、いずれ何処かで出会ったときにお互
いに嫌な思いをしないような結果に終らせたいとも願っておりましたので、そういう感情を保険会社に踏みにじられたように感じてしまいました。
なかなか　そう都合良くはいかないようですね。しかし、このような処理の仕方では、患部の痛みと共にようやく癒えつつあったた心の痛みもぶり返してきてしまいそうです。身体的苦痛や精神的苦痛に加えて、解りにくい煩わしい事務処理作業、そのうえいらぬ費用もかかるとは何とも辛いものがあります。
　さて、どうすればよいのか・・・
まずは、貴方さまのご指導、「自費で治療を行って後で請求を行えばよいのです」にしたがって、しばらくは治療は続けることにいたします。No-３回答者さんのご提案の＜第三者行為による傷害の届＞を申請し、健康保険で治療を続けることにいたします。

回答例に貴方さまのID をよくお見かけしました。お詳しそうなので、甘えついでに、最後によろしければ、もう一つお願いがあります。
＜後遺障害認定診断書＞を書いてもらうのに、かなりの費用が必要のようでです。。しかし上記のような私の状態では、診断書を提出しても認定されそうにありません。節約をして、後遺障害認定をしないほうが賢明のようにも思います。提出しないと、将来に何か問題（示談の時の不利益など）が生じるでしょうか？　お教えていただければ助かります。

お世話になりました。<(_ _)>

回答No.3

Blue_Gail

症状固定はあくまで貴方と医師が決めることで、相手の保険会社は全く関係ありません、ただしあなたの姿勢にも問題があります、まず事故の治療はあくまでもあなたが主体で治療を行います症状固定の判断を先延ばししてもらうなど貸しを作る行為など基本的には無駄でしょう、相手の保険会社が症状固定を言った、結構です自分は医師と相談して治療を第三者行為による傷害の届を出して健康保険を使いますから健保から請求が来ると思いますのでよろしくというのが正しい姿勢です。健保を使って十分すぎる位治療して下さい、治療日数＝慰謝料です。最後に月10日、120日以上治療実績で14級9号が
取れます（知る限り全員とれています）、若干のテクニックが要りますが、この方法は過去ログに出ています。14級取れた後は紛センへ

お礼

さっそくのご回答ありがとうございます。

なるほど、「第三者行為による傷害の届」を出さなければいけないのですね。No-２回答者さんへのお礼内容にあるように交通事故被害初心者のため、無頓着でした。お恥ずかしいかぎりです。 　

貴方さまのご指導にしたがって
「自分は医師と相談して治療を＜第三者行為による傷害の届＞を出して健康保険を使いますから健保から請求が来ると思いますのでよろしくという」という正しい姿勢をすすめてゆきたいと思います。
とりあえず、次回の診療の際、担当医に相談してみます。

また、14級9号については<後期障害認定>のことでしょうが、私の「触らないと痛みが出ないという程度(でも触ると相当痛い)」という症状で認定されるものかどうか、　また、貴方さまの＜若干のテクニック＞も全く解りませんので、私には無理のように思われます。これもまた、担当医に相談してみることにいたします。

勿論、問題を生じそうになったら、＜交通事故紛争処理センター＞は充分に活用することにいたします。

お世話になりました。<(_ _)>

回答No.1

nik670

俺も交通事故になりましたがたしかに
症状固定は主治医が決めました。

「保険会社は強引に「症状固定」と判断
し来月からは治療費を支払わないと通告
してきました。」
責任者に変わってくれ、と担当者ではなく
責任者から説明求めたらどうでしょうか？
あるいは担当者変えてくれとどなってもい
いと思いますが。

なんなら担当医の先生から診断書を新たに
書いてもらってもいいのではないでしょう
か？

まずはなんで主治医ではなくて、保険屋の
独断で決めるのか説明求めたらどうでしょ
うか？
俺の担当者は主治医に俺の症状わざわざ
伺いにきましたよ。その担当者にもそこまで
させていいんじゃないでしょうか。

お礼

さっそくのご回答ありがとうございます。

まずは、私と同じように嫌な思いをされたことに、ご同情とお見舞い申しあげます。
貴方さまも大変だったのですね。　
すでにお伝えしましたように、私の場合はほかの実例の方に比べるとたいした傷害ではなかったようですが、それでも、まだこんなに痛みを感じるのに、「保険会社は強引に＜症状固定＞と判断し来月からは治療費を支払わないと通告」された不快感は相当なものでした。本当に、嫌な感じですよね。お気持、お察しいたします。
また、貴方さまの傷害の程度ととその後の経過が気になりますが、良好の結果でありますようにお祈り申しあげます。

さて、貴方さまのご意見の「担当医の先生から診断書を書いてもらう」は、次回の診療の際に相談してみます。

また、「保険屋の担当者に説明を求める」その他のご意見は、No-2の回答者さんの方やその他の回答例などを参考にしてみるとあまり意味のないように思われます。
さらに、以下の回答例などを検討してみると「＜症状固定＞は、主治医しか判断できない」というのが正論らしいのですが、それでは保険会社が困るので,会社側はそれなりの対応策を構築しているようです。

http://okwave.jp/qa1545902.html

http://okwave.jp/qa4353225.html

同じ被害にあった質問者のどなたかと同じ言葉で終わりにします。
「しかし納得いかないですね」やっぱり！

最後によろしければ、もう一つだけ教えてください。
貴方さまの場合は、示談など保険会社との交渉がすべて終了した後に、加害者は正式に謝罪に来たのでしょうか？。

お世話になりました。<(_ _)>