手順書確認徹底の手間がかからない効率的なやり方

質問

製造業での作業開始時の、チェック漏れに対する徹底に、効率的、効果的な方法教えてください。
昨日.一昨日、加工した分で、3人の作業員が機械を使って加工したところ類似品のチェック項目を、見逃して5000台加工してしまいました。
原因、手順書の検査項目確認漏れ。
検査項目には、きちんと記載あったが、類似品にはその検査項目はなく思い込みで作業してしまった。

対策検討中ですが、
弊社は、昔は手順書の整備があまりなく最近私たちが、作成を強化してるんですが、やはり見ずに思い込みで作業してしまうところがあります。
朝礼などで、確認徹底などしてますが、
1日に1人6機種くらい作業する場合もあり
思い込みでやってしまうかもしれないので、作業実績を、記入する用紙に手順書確認という項目追加して、作業開始前に確認した証としてチェック入れるよう注意喚起及びチェックリスト代わりにできないかと考えています。
ただなかなか慣れるのに時間かかると思いますので、どうしたものか悩んでいます。
他に効率的なやり方有れば教えてください

回答No.5

kon555 · ベストアンサー

>>手順書確認して目の前に吊り下げは、今やってますが、ただの吊り下げになってる
>>手順書が一工程に、8枚あるのもあり、全部記入させるのは、コストがかかり断念しました
　このあたりからすると、そもそも『丁寧にミスなく作業する余裕がそもそも無い』ようにお見受けします。
　根本的な原因がここにあるとすると、正直なところ的を射た対策は中々厳しいですね。
　そうした意味では、ひとまず簡易なチェックの追加で対策を終わらせる、というのは妥当な方法だと思います。作業者に負荷をかけても、別のミスが出てくるだけですから。
　製造工程全体、もっと言えば社内全体の合理化を進める方が先決でしょう。

補足

お忙しい中返信ありがとうございます。
おっしゃるとおり作業予定に対し、達成しようと必死になりやってるのであまり余裕は、ないかもしれません。ただ今回の不具合発生してしまえば何倍もロスになるので、作業前に少し時間とってでも確認させたいのが現状です。
だから、そのやり方で行こうと考えてます。
製造工程全体、会社全体の合理化は並行して進めてます。
とりあえず作業実績記入用紙にチェック設けやろうと考えてますが、やはり作業員の意識改革も必要かと考えてます。
良い注意喚起方法有れば教えてください

回答No.6

kon555

>> やはり作業員の意識改革も必要かと考えてます。良い注意喚起方法有れば教えてください
　そうですね。意識改革も並行して実施していく事は極めて重要でしょう。
　注意喚起についてですが、個人的な経験としては安全衛生の「危険予知」という考え方は作業ミス防止にも転用できますので、KY活動を作業ミス向けにアレンジするのは有効でしょう。
　例えばですが、今回の誤認事例など、実際の不良例やヒヤリハット事例を元にして「A製品を加工する際、何か別の製品と誤認し作業する恐れのあるシチュエーションを挙げろ」というような活動を定期的に行うと、徐々に意識変化を促す効果があると思います。
　またひと通りの考察が終わった後に実際のミス事例を紹介する事で、過去事例の風化を防ぐ効果も期待できますね。

回答No.4

kon555

>>社長からうっかり忘れて作業終了後の記入の時のチェックにならないか？と指摘があり悩んでます。

　まず根本的な話として「確認してチェックを入れる」というタイプの対策ではヒューマンエラーを撲滅する事は絶対に不可能です。その点についてどうにかしようとするなら、大規模なシステム的な対処を行うしか方法はありません。
(作業実績をシステム管理とし、手順書の閲覧後でないと実績を登録できない・・・など)
　またこうした対策も、作業者が故意に無視する、などには無力です。要はどこまでコストをかけるべきなのか？　という観点も含めての議論が必要です。
　例えばですが「作業前に手順書を確認し、作業場所の所定の位置に吊り下げておく」というルールを設定し、それを上長などが定期的に巡視する形をとれば『見ないまま作業を開始する』というミスはかなり防げると思います。
　ただ当然巡視の手間など含めてコストがかかる事になりますし、読まずに吊り下げているのでは？　という点は解消できませんから、先に言った「どこまでコストをかけるべきなのか？」という話に帰結するわけです。

>>kon555さんなら、どうされますか？
　これも許されるコストやリソースの話になりますが、私であれば「他機種600種類の機種、作業があり、検査項目も様々です。」という部分の層別と分類から始めると思います。
　私の会社でもそうですが、膨大な品種がある場合でも、大抵の場合誤認する危険性がある組み合わせというのは限られています。なのでどの機種や作業が誤認の危険性が高いのか？　という点を把握する事をまず行います。

>>改善すべき点有れば教えてください
　落としどころとしては妥当な範疇だとは思いますが、セオリーとしては単なるチェックではなく手順書の通しNoやタイトルなどを明示的に書かせる事で、惰性でチェックする事はある程度防げます。

補足

おはようございます。
回答ありがとうございます。
おっしゃるとおりシステム導入して大幅に改善できればいいんですが、会社の景気があまり良くなく費用を掛けれません。
しかも、社長からしたら、手順書確認当たり前ができてないと憤慨しております。
人は慣れてくると思い込み作業してしまうので難しい部分ありますが、、、
kon555さん、おっしゃるとおり手順書確認して目の前に吊り下げは、今やってますが、ただの吊り下げになってるから今回の見落としになってしまってます。
さらに確認するよう意識付け、注意喚起ないか検討したところ実績記入用紙に、チェック設けるようにしようとしました。
おっしゃるとおり手順書No.記入も考えましたが、手順書が一工程に、8枚あるのもあり、全部記入させるのは、コストがかかり断念しました。
他にチェックではないよい注意喚起方法有ればいいのですが、、、
コストあまり掛けずやる方法だと今私が考えてるのが、範疇でしょうか？

回答No.3

kon555

>> 導入して三か月様子見て癖ついたら辞めるとかは、中途半端ですか？
　ヒューマンエラー、特に確認ミスはマンネリや油断との闘いになりますから、単純に『辞める』のはちょっとオススメできないですね。
　例えば「確認ミス撲滅月間」みたいに不定期に再開するなど、何らかのアクションは取り続けた方がいいと思います。
　この辺りは労災などの安全対策の取り組みが参考になるかと思います。例えばKY活動的な取り組みを工程不良向けにアレンジして行う、などです。

>>kon55さんのところは、どうチェックされてますか
　私自身はそうした部署から離れていますが、弊社でも似たようなミスは頻発していますね。
　私個人としては、先の回答に挙げたような『確認項目抜粋表』のような、作業に慣れた人（というか私自身）が使いやすい帳票を作成しておき、かつ作業時にはそれを吊り下げられるフック付きバインダーを用意しています。
　また手順書自身もパッと探せる用に整理をしています。
　要は作業する際に『確認する』事自体のハードルを下げる事を意識しています。

補足

お忙しい中返信ありがとうございます。
やはり、途中で辞めるのはやらない方がいいですよね。。
ただ見たつもりチェックになるかもしれないのが難ですが、、、
kon555さんの会社でも、そんな不具合多発してるんですか。。

なかなか難しいですね。
ヒューマンエラーは。。。
ウチは、他機種600種類の機種、作業があり、検査項目も様々です。
ですので、作業実績記入する用紙は、全般に使用してますのでそれに、チェック項目入れて作業前にチェックさせ作業台に掲示し、活用しようと考えています。
ですが、社長からうっかり忘れて作業終了後の記入の時のチェックにならないか？と指摘があり悩んでます。
kon555さんなら、どうされますか？
またこのやり方は、改善すべき点有れば教えてください

回答No.2

kon555

>>手順書確認の徹底を図るに効率的なやり方
　まずは今回の事例についての周知と注意喚起はマストで必要です。またそうした意味では『作業開始前に確認した証としてチェック入れる』という“新しい取り組み“自体は短期的に一定の効果はあると思います。
　また今回の誤認事例について大きく印刷するなどして、目につく場所に掲示しておく事も有効です。
　ただこうしたアレコレは作業者の慣れと共に効果が下がっていきますので、並行してミス事例の掘り下げと、手順書自体の内容や書き方の見直し、類似品の明確化などの環境面の整備が必須です。
　特に作業に慣れたベテラン程『見なくても分かる』といった考えで手順書を見なくなります。これを防ぐためにはベテラン用の手順書や項目表のようなツールが有効です。

補足

お忙しい中返信ありがとうございます。
今回の不具合の件、全作業員集め周知、注意喚起行いました。
その場では、皆で確認するようにしようと徹底図りました。
プラス
重要検査項目は、写真で表示わかりやすい
プラスマークして目立つようにしよう考えてますが、いかんせんそれをチェックしてもらえなければ意味ないので、そこの確認をどうしようか悩んでます。
おっしゃる通りチェック項目設けても、意識が薄れてくるかもしれませんね。
最初に、チェックの重要性説明しても難しいですかね？
チェックをするということは、確認したという印なんで責任を持つとかでないですが、それくらい重要なんだと。。
例えば導入して三か月様子見て癖ついたら辞めるとかは、中途半端ですか？
kon55さんのところは、どうチェックされてますか

回答No.1

kon555

ご同業です。作業者のヒューマンエラーには中々根本的な対策は難しいですが、地味にやっていくしかありませんね。
　細かい状況次第で効果的な方法も違いますが、セオリー的な回答を幾つか提示させて頂きます。

1.『思い込みで作業してしまった』事の掘り下げ。
　何よりこれが先決ですが、何故そのように思い込んだのか？　という点をきっちりと分析する事が重要です。
　大量に類似品を加工していた中に混ざっていた、年に一回もない稀な仕様だった、担当者間での連絡ミス……など、『思い込み』を招いた要因を探っておかないと、結局は同じ事の繰り返しになります。

2.独立した「検査項目表」の作成
　書かれている内容的に『手順書の検査項目確認漏れ』とありましたが、もしこれが作業手順を書いたマニュアル的な物の中に検査項目が折り込まれているなら、検査項目のみを抜粋した表の作成が効果的です。
　手順に慣れた作業者は細々したマニュアルを見なくなるので、そうした作業者向けには抜け漏れ対策に特化した表の作成が効果的です。

3.図面などへの『類似品あり』『誤認による加工ミス事例あり』の明記
　要は注意喚起ですね。誤認しそうなバリエーションが少ない場合に有効です。
『誤認しやすい製品』という線引きは難しいですが、ユーザークレームや工程内不良が発生さた製品に入れるようにすればある程度効果があります。
　反面、そうした類似製品ばかりなら、どの図面を見ても注意喚起ばかりになるため効果は下がります。こうした際には『◯部が××である事を確認』のような具体的な書き方の方が効きます。

>>作業実績を、記入する用紙に〜チェック入れる
　一時的には効果があると思いますが、おそらく実際には見ていないのにチェックだけ入れるようになるでしょう。根本的な解決にはなりません。
　この『作業実績を、記入する用紙』というのが製品ごとに発行されるなら、先に挙げた例のように工程内不良やクレームのあった製品に限定するなら、注意喚起としてある程度は効果があると思います。

補足

返信ありがとうございます。
おっしゃるとおりヒューマンエラー対策は、難しいです。
掘り下げもしていきながら、検討中ですが今回加工台数が多いので、社長の方から厳しく指摘されてます。
手順書を確認して作業開始したというチェックを、製品ごとの工程ごとにチェックシートを入れてしなさいと言われてましたが、さすがにそれはロスが大きいので、皆が日頃から運用記入してる実績を記入してる用紙にチェックさせる事で、注意喚起、チェックリスト代わりに運用できないかと考えてます。
この用紙は各自各作業台から容易に取り出して使用可能で、日々の製品作業ごとに記入してもらってます。
ですので、それにチェック項目追加することで、見るようにできないかと並行して、検査項目にマークして目立つようにしたいと思いますが、おっしゃるとおり見ないでチェックの可能性もあるので、導入をどうしようかと悩んでます。
手順書確認の徹底を図るに効率的なやり方具体例有れば教えてください