電子カルでの改ざん

質問

電子カルテは、修正や書き直しは調べればわかると思いますが、
追加（例えば、半年前に全くあり得なかった症状を一言書き入れる）は
見破れないものでしょうか？

どうぞ、よろしくお願いいたします。

回答No.1

中京区 桑原町（@l4330） · ベストアンサー

修正、書き直し、追加は人間の感性でしかなく、コンピュータ上では全て同じく「変更」です
なぜなら、
空白を書き直した・・・追加
同じ文字数の書き直し・・・訂正
何かの文字と空白を書き直し・・・書き直し

どれもコンピュータ上では「変化があった」それだけの事です
だから、変化を記録するシステムなら全てを記録しりし、記録しないシステムなら全てを記録しない

お礼

なるほど・・・。

では、ミスを指摘しに行った受診した日に
その時の受診記録「下痢、下痢止め処方」などの受診記録をしたとして、
私が部屋から出た後に、
過去の記録に、あり得なかった症状を「追加」しても、
コンピューターには「変更」となる。
受診しなければ、不自然だが
受診した日なら、全く不思議でない。
改ざん（過去の記録に追加）できますよね？

回答No.4

中京区 桑原町（@l4330）

受診日でなくても追加、変更は出来ますよ
血液検査などの結果は受信日から数日後に届きます
結果が届いた時にカルテに記載するし、専門病院を紹介した場合に専門病院から診察結果がＦＡＸされた時もＦＡＸの内容をカルテに記載します

だから、受信日以外でもカルテの内容は変わってます

お礼

ありがとうございます。

なるほど。。

でも、治療は過去すでに終了している場合は、
終了後何年かして、ミスを指摘した後に
追加で過去のページに記載したら
明らかに不自然で、分かる場合もありますね。

回答No.3

a_Lucky7

追加も修正と同じく扱われます。

カルテ歴上に修正歴が残りますし、修正した日時も記録されます。

開示請求した場合は、開示用にカルテ歴を印刷しますが、修正履歴も日時も全て印刷されます。ユーザが改ざんすることは、「まともな」電子カルテソフトでは出来ないようになっています。

クリニックの電子カルテの場合、「まとも」でないものがあるかもしれません。大手の製品なら大丈夫です。

お礼

ありがとうございます、まともなソフトもあるのですね。

個人的に感じますが、
医療訴訟などでカルテ改ざんがよく問題になるので、
カルテ記載の度に、
第3者機関へデータが送られて管理される。や、
1か月ごとにデータを患者へ渡す。などが
あればいいのにな~と感じました。

回答No.2

DJ-Potato

改ざんが可能な電子カルテシステムは、電子カルテとしての証拠能力を有しないので、改ざん可能な電子カルテを根拠に訴訟などで争うことはありません。
改ざんができない、変更したら変更した日時と記載者が残り、変更前のデータもちゃんと残るシステムだけが、カルテとして認められるのです。

なので、改ざんは不可能です。

お礼

ありがとうございます！
少し安心しました。