電子カルテは書きかえられますか？

質問

ある大学病院にかかっています。
医師が診察しながらPC上の電子カルテに入力していました。
話を進めるうちに、別の医師やほかの診療科が入力したと思われる文章を部分削除、書き換えをしているように見えました。

質問ですが、電子カルテはほかの医師が入力した内容を書き換えることは可能なのでしょうか？　また、可能であるならば、誰がどこを書き換えたという履歴は残っているのでしょうか？

電子カルテのメーカーやソフト、その病院での運用方法によって異なるとは思いますが、一般論として教えていただけると幸いです。

どうぞよろしくお願いいたします。

回答No.5

hue2011 · ベストアンサー

No.4ですが、複雑に考えすぎています。

要するに、医師は、前に処方したカルテを見て経過を判断し、診断するということをしたいために参照するのです。
これはコンピュータソフトを使わなくても同じことです。バインダに入っている紙をめくってみるわけです。
そして、そのときに処方した薬を多少増減して今回も処方することがあるわけです。そのときに紙でやっていたらおなじことをペンで書き移すことをします。

それをソフトがお手伝いしているだけです。前のカルテを検索参照し、またこの患者が他の科にかかっている情報があればそれも参照可能にしているだけです。
やっていることはそれだけです。前に書いたことがそこに引き写されていますから、全く同じ判断ならそれをそのまま今日の診断所見として使うこともあります。処方を確定したら今日の分のカルテはクローズです。いま書いているのはまだ原稿ですからいろいろ直せますが、一度書き込みを実行したら、もう直せません。

履歴、というのをどういう意味で考えらえているかわかりませんが、ネットワークですのでどの医師がログインし、何の資料を参照し、何をかきこんで確定させたか、が当然記録されます。それが「運用ログ」という履歴です。仮にけしからんやつが何かをたくらんだらそれはすべて記録されるうえ、ソフト自体が簡単にそういう操作を許しません。

ソフトウェアの場合、仮に良かれと思って修正したらまずくなったりすることもありますし、一世代前の状態に戻してほしいということもありますので、「リポジトリ」というライブラリ管理をし、世代を戻したりすることはあります。ITのほうではこれを履歴と呼んでいますが、カルテにはそういう意味の履歴はありません。常に確定して保存するというデータなので、そもそも「直す」とか「修正する」という概念がないのです。

参照した前のカルテの文章を書き換えるのは、本日の記録を前の記述を参考にしているだけで、別に修正しているわけではありません。したがって、運用ログ以外の履歴と言う概念は存在しません。

もちろん、文書の保存期間というのが院によってきまっていて、何年か前以前の記録は破棄するなんていうことは昔はありましたので、優生保護法による手術記録なんかが消滅したりしましたが、現在はメモリや保存媒体が豊かになりましたので、原則そのようなことはっやっていません。

私がどう言う立場でかかわったか、というのを詳細に言う必要がありますか。私は知っていることを、できる限り明快にオハナシしただけであって、守秘義務を侵すつもりはありませんので、説明はここが限度です。

お礼

ご意見ありがとうございました。
結局は...「一概には言えない」という身も蓋もない結論になりますね...
hue2011さんの関わったソフトの仕様がすべてに当てはまるわけではありませんし、もしかしたらまさにそのソフトかもしれませんし...
いろいろ教えていただいたのにこんな結論で申し訳ありません。
ありがとうございました。

補足

守秘義務があるというお立場上、なかなか明確には答えにくいこともありますよね。ありがとうございます。

前半とITがらみの部分は理解できます。

ただ、やはりよく分からない点があります。。　この文章です。

「参照した前のカルテの文章を書き換えるのは、本日の記録を前の記述を参考にしているだけで、別に修正しているわけではありません。したがって、運用ログ以外の履歴と言う概念は存在しません。」

（ややこしいので「履歴」という言葉は無しで進めます。）

このように解釈したのですが、あっていますでしょうか？

医師がカルテを書こうとして本日記述するカルテを開く（作成する）と、前回のカルテの内容がすべて書き込まれている。
医師は前回のカルテを参考にしながら診察を行い、本日のカルテを書く。
医師は本日のカルテに追記し、前回のカルテから変更点があれば内容を修正する。
診察が終わると医師はカルテを閉じる。カルテはパソコンでいうところの「上書き保存」される。
そのため、カルテは最新の内容ひとつのみが存在し、過去の内容は存在しない。

で、よろしいでしょうか...？

他の方は「履歴」が残るとのことですが...？

最初にお話しすればよかったのですが、なぜこのような疑問を持ったのか説明いたします。

いま私は病院にかかっています。
少々もめごとになる懸念があります。
カルテには医師との間の会話の内容も記述されています。（目の前で入力していたので内容は分かりました。）
もし言った言わないの話になったとき、カルテの内容が簡単に修正可能で、修正した内容やその行為が後から分からないとすると...　と思ったのです。
（カルテの内容を開示するか、証拠になるか、はおいておかせてください。）

回答No.4

hue2011

これは参照機能です。
二重に薬剤を処方したりしないため、もし別の医師なり別の科が診察していたなら、それを参照しないと事故が起きます。

また、同じ医師が先月おこなった診断をまた参照することがあります。
そして、「あ、この薬剤は減らしましょうね」などとやるのです。

原本を改ざんしたりはしません。参照して、それを書き換えて自分の現在のカルテにするのです。

いったん処方まで持っていったらそれは確定文書ですから、仮に間違いがあっても修正はできないようになっています。修正できるのはいま入力しているものだけです。履歴もなにも、確定文書が保存されるだけです。

そういうソフトの組み方をしています。
私はこのソフトにかかわったことがありますからよく知っています。

補足

文頭からの2センテンス「～などとやるのです。」までは理解できます。

以降の文章はあいまいでよく理解できません。

「参照して、それを書き換えて」というのは、「医師が以前のカルテを自分の目で見ながら新たに書く」という意味ではなく、「ソフトウェアが以前のカルテを複製して医師に提供し、医師はそれを書き換える」という意味でよろしいでしょうか？

処方までいった確定文書は修正できない、はそうだろうなと思います。
修正できるのはいま入力しているものだけ、も同じ意味ですよね。
確かに確定文書を修正できては、改ざんにつながりますので。

次のセンテンス「履歴もなにも、確定文書が保存されるだけ」というのは、履歴は残らないことを意味していますか？　それとも確定文書は保存されるということは意味していますか？

「履歴＝前回の診察のカルテ＝今回の医師が参照するもの」であるならば、履歴が残らないと参照できないので、履歴は残るのですよね？

また、最初に書かれている「原本」とは何を指しているのでしょうか？　文脈からカルテであることは想像できますが、「最も最初に書かれたカルテ」なのか、「履歴のひとつのカルテ」であるのか？

まったくの余談ですが、このソフトにかかわったことがあるとのことですが、どのような立場で関わられたのか教えていただけると幸いです。（すみません。これは単純に興味があるだけなので、答えにくいようでしたら結構です。失礼しました。）

回答No.3

h_ishikawa

電子カルテとして納品されているソフトは、普通は履歴が残ります。
質問者様の見た画面は、機能の一つとして直前の状態を複写できる機能かと思われますので、書き換えではなく複写されたものを直して、最新の状態にカルテを更新していると思われます。
患者さんの診断をした回数分の履歴がないと、保険請求もできませんし過去のカルテに戻れないと、担当のドクターが休みで代わりに診断をする場合に、患者さんの状態がわかりませんので。

補足

一文ごとの編集履歴ではなく、診断ごとの履歴が残るのですね。

つまり最初の医師が書いた内容をAとすると、次の医師はAを複写してBを書き足し結果として内容「A+B」が残る。次の診断では内容「A+B」を複写して書き足して内容「A+B+C」が残る。履歴としては「A」と「A+B」と「A+B+C」が残る。という感じでしょうか。

回答No.2

TIGANS

技術的には書き換えられるようになっています
そうしないと入力ミスなどの修正ができませんから。

編集履歴は意図的に消さない限り残っていると思います
（Wikipediaで編集履歴が表示はされないけど残るように）

ただ医師はカルテ読むプロなので、他の医師の書いた部分を
編集したり削除することはあまりしないと思いますね
（研修医が意見として記載した部分を監督医師が編集するのを除く）
間違っていたら、訂正文を追加記載することが多いと思います。

補足

素人考えですが、入力ミス対策のための修正は可能で、編集履歴は残るものだろうとは思っていました。

そのとき、医師は電子カルテを見ながら話をして、医師「○○先生とはこういう話があったんだね」、私「いえ、そうではなくて～～と言いました」と伝えると、○○先生が書いたと思われる入力済みの文章にカーソルを移動して一文を削除した後、内容を書き換えていました。

ひとつの大きな入力欄に、昔の内容は上の方、直近の内容は下の方に書かれているようでした。下に追記しているようです。

回答No.1

remind54

基本、カルテの書き換えなんて患者からしたら分かりません
というのも、カルテ自体お医者さんが見せてくれないから

仮に書き換えなんてあったとしたら大問題です

補足

電子カルテの場合目の前で入力しているので、内容詳細は分からずとも何をしているかは分かりますが。