レセプト審査の委託について（健保）

質問

健保がレセプトの審査を委託していると聞いたのですが、委託している組合の具体的な名称ご存じな方いらっしゃいますでしょうか？

回答No.3

naosan1229

＃２です。
すみません。他の方への「補足」については、メールが入って来ないものですので、回答できないでいました。

遅ればせながらお答えすると。

＞健保組合が何社か合同でレセプトの審査をしていると聞いたのですが。。。

他の健保組合と合同で、レセプトの審査を健康保険組合がすることはありません。

理由としては、その健康保険組合の医療内容を第三者に公開することになってしまうからです。

おそらくですが、レセプトの「審査」ではなくてケーススタディのことではないでしょうか。
これは、どの症例の場合にこの薬や検査は算定できるとか、このケースだとこの検査は算定できないとかを健保組合が合同で行うことがあります。
この際には「氏名」はもちろんのことながら、「生年月日」「病院名」などは伏せられて公開されます。

あと、保険者（社会保険事務所や健康保険組合など）
にレセプトが送られる前に、社会保険診療報酬支払基金と言うところで、レセプトの内容が審査されます。

病院は、毎月の全レセプトを社会保険診療報酬支払基金に送り、社会保険診療報酬支払基金で保険者ごとに分けられます。この際にレセプトの審査が行われるようになっています。
社会保険診療報酬支払基金は、各都道府県にひとつずつありますので、その都道府県内の病院は、レセプトを同じ都道府県内の社会保険診療報酬支払基金に送るようになっています。

参考URL：

http://www.ssk.or.jp/

回答No.2

naosan1229

レセプトは本来であれば、健康保険組合内で内容審査することとなります。

しかしながら、毎月健康保険組合に送られて来るレセプトは非常に多くて、健康保険組合の職員が審査するには何十人も人員が必要となる場合があります。

この場合、レセプトの内容審査を健康保険組合外の審査を専門としている業者に依頼することがありますが、この内容審査をどの健康保険組合がどの業者に依頼しているかについては、公表されていません。

公表してしまうと、自分のレセプトの内容（病名等）が外部にもれてしまうのではないかと不安になる被保険者やその家族がいるからですが、健保組合と業者とは守秘義務の契約を結んでおり、外部に漏れると言うことはまったくありません。

余談として、健康保険組合が業者に内容審査を依頼する場合の他に、病院が業者に内容審査を依頼することもあります。

お礼

ありがとうございました。

回答No.1

pojapoja

すみません。質問の意味が、いまひとつわからなかったのですが。。。
医療機関で作成したレセプトの「行き先」でいいのでしょうか。

国民健康保険の加入者の分のレセプトは『国保連合会』へ
例えば「沖縄県国保連合会」
http://www.okikoku.or.jp/kokuho/

社会保険の加入者の分は『社会保険事務所』へ提出され、審査されます。
http://www.fukushi.metro.tokyo.jp/madoguchi/shakaihoken_jimusho.htm

お礼

ありがとうございました。

補足

説明不足すいません。健保組合が何社か合同でレセプトの審査をしていると聞いたのですが。。。