医療（生命）保険の告知書の解釈について

質問

※カテゴリ変更して，再質問したものです。よろしくお願いします。

以前に，告知漏れを見つけた際の対処について質問した者です。
今回は，告知書（質問書）の解釈について質問します。

うつ病で心療内科に通院していましたが，転勤に伴い通院が出来なくなりました。
この時，既に快方に向かっていましたが，転勤先でもし様態が悪化した場合を考え，紹介状を書いてもらいました。
しかしながら，新任地では症状もなく，診療・通院は全く行っておりません。また個人判断ですが，再発も考えられません。

ある保険の「健康状態質問書」の項目に，「申込日現在，医師より「下記の疾病」で診察・検査・治療・投薬を要すると診断されている。または受けている。」といった表現があり，うつ病も「下記の疾病」に含まれている場合，
　(1)申込日現在，現実として医療行為を受けていないので，該当しない。
　(2)個人の判断で診療を止めているので，該当する。
のいずれになるでしょうか。

質問サイト等を見ると，精神疾患については過去５年の解釈で，自分で通院を止めて５年経過した場合，現に医療行為を受けていないので申告の必要はない，または治療放棄であり，ずっと継続しているという意見があるようです。

もちろん最終的には保険会社の判断となるでしょうが，一般論としてご回答頂きたいと思います。あるいは実際に告知の際経験された方がいらっしゃいましたら，お教え下さい。

回答No.2

rokutaro36 · ベストアンサー

生命保険専門のFPです。

告知については、保険会社によって、解釈の違いがあるので、
こうだと断定することはできません。
従って、あくまでも、一般的には、たぶん、こうだ……
という程度の話だと思ってください。

保険会社は、証拠主義です。
従って、カルテになんと書いてあるかが全てです。
患者や医師への聴き取り調査は、カルテの内容を補完するものです。

今回の場合には……
「申込日現在，医師より「下記の疾病」で診察・検査・治療・投薬を要すると診断されている。または受けている。」
に、該当します。
なぜなら、
前任地での診療内科で、「治った」とは言われていないようですから、
カルテには、治療中になっており、転居の為に、紹介状を書いた
ということになっているのが、自然だと思います。
治療不要ならば、紹介状を書くこと自体が、不要でしょう。
つまり、治っていない＝治療中ということです。

＞質問サイト等を見ると，精神疾患については過去５年の解釈で，自分で通院を止めて５年経過した場合，現に医療行為を受けていないので申告の必要はない，または治療放棄であり，ずっと継続しているという意見があるようです。

これは、告知の質問がどうなっているか、という問題です。
うつ病の場合、過去５年間の治療歴を求められる質問が多いので、
５年間となるのです。
自分勝手に治療をやめても、過去５年間に治療歴があれば、
告知に該当することになるので、勝手に止めた場合でも、
５年間は、告知義務から逃れられませんよ、という意味です。

５年以上の前のことは、自分で勝手に治療を止めても、
そのことで問題にされることはありません。
一つには、なぜ「５年」なのかというと、これは、医学的な意味ではなく、
カルテの保存期間の問題なのです。
法律上のカルテの保存期間は５年です。
なので、５年が経過すれば、カルテが残っていない場合がある
ということです。
先に述べたように、保険会社は、証拠主義ですから、
最も強力な証拠であるカルテがなければ、
そもそも争わない、ということなのです。

お礼

詳細な解説を頂きありがとうございます。
確かに治ったと言われていない以上、該当するとシンプルに理解できました。関連になりますが、現在うつ病ではない、という証明は取得できるものでしょうか。実際自分で通院を止めた状態にあるとはいえ、現在は自覚症状もなく過ごしているので…

回答No.4

rokutaro36

＞医師の見解が違う可能性

その可能性は否定しませんが、もしも、
自覚症状のないまま、病気の軽症の状態が続いているのなら、
この機会に完璧に治すことをお勧めします。

保険よりも、健康の方が大切ですよ。

お礼

ご回答ありがとうございます。
保険のことに囚われ過ぎだったかもしれません。健康であることが優先だと思いますので、きちんと対処するつもりです。

回答No.3

rokutaro36

＞現在うつ病ではない、という証明は取得できるものでしょうか。

医師の診察を受けてください。
そのために、紹介状をもらっているのでしょうから。
調子が良いので、治療不要だと思いますが……
と、言えば良いです。

医師が治療不要だと判断すると、直ったということになります。
そして、紹介状を貰った医師は、前の医師（紹介状を書いた医師に）に
対して、症状が軽快しているので、治療をせずに、経過観察にした
というような返答を書き、それが、前のカルテに記載されることに
なります。

お礼

ご回答ありがとうございます。
言われてみればその通りです。気になることとしては，
　・治療不要を証するための診察を受けると，またそこでうつ病の診察を受けたとなってしまうのか。
　・医師の見解が違う可能性
を考えると，ちょっと躊躇してしまいます。

回答No.1

nkdt0001

告知は必要です。
通院の事実（時期や病状、服用の薬など）と通院をやめてしまったことを告知すればいいです。告知しないなら、病気なのにだまっている典型的な告知義務違反です。

お礼

ご回答ありがとうございます。
現状と経緯を告知したうえで、会社の判断次第ということになりますね。事前に会社にこのケースはどうすれば良いかといったことを聞きたいのですが、逆に勘ぐられるのもどうかと思い、こちらで質問した次第です。ちなみにこの会社は過去１年と、申込日現在の医療状況しか質問されないので、もし加入できるならここしかないと思っているのですが、4～5年近く前の件で縛られるとは。