医療保険の告知義務について

質問

２００４年９月より不妊治療のため通院しておりました。２００５年１月末に医療保険に加入しており手続きは完了しました。加入の際の告知書には「３ヶ月以内に医師の診察・検査・治療・投薬を受けたり、すすめれたりしたことがあるか？」という項目に対し、「いいえ」と回答しました。その後、妊娠したのですが残念ながら流産してしました。保険会社に請求すると９月からの通院していたことに対し、再度、告知書の提出を求められました。告知は加入時の状況であるため、提出する必要はないように思うのですが、必要はあるのでしょうか？また、こうした場合、給付金を受け取ることは可能でしょうか？
あと、医療機関への問い合わせを保険会社は行うのでしょうか？個人情報は保護されないのでしょうか？
よき、アドバイスをお願いいたします。

回答No.5

doctor_money

追加告知は早急に行う必要があります。

なぜなら、保険会社は給付金支払いに該当するかの判断をするに当たり、詳細を知る必要があるからです。
医師への聞き取りは行うものと考えます。

個人情報の保護という意味では、医療機関は患者さんの同意があれば開示します。保険会社から漏えいすることはありません。

不妊治療が病気に当たるか、という議論はありますが、投薬・治療を受けていれば医療行為に当たりますので、このままですと告知義務違反で契約を解除される可能性が大です。

お礼

ご回答ありがとうございます。

追加告知します。

回答No.4

sag24-kouji

はじめまして、独立系のFPを営んでおります。
妊娠されたのに残念にも流産されたとの事、ご心痛お察し致します。私が言うのも何ですが、前向きに頑張ってください。応援しております。

さてご質問の件ですが、告知書の治療に該当するか否かの判断をするために追加告知を求められているものと思われます。おそらく、通販での加入か損保系の医療保険かと思うのですが、生保系の対面販売での加入ですと引き受け時に告知されるに当たって担当者は同席することを義務付けられているために　不妊治療を受けておられたことは申し出ておられると思います。告知項目に『はい』と回答された場合、詳しく内容（治療期間、病名、投薬があれば薬の名称等）を書き込む欄があり、担当者は記入をしなければなりません。

私見ですが、早急に回答を提出した方が良いように思います。なぜなら、保険会社は告知義務違反にあたる事柄を知った日から1ヶ月以内に告知義務違反解除の通知をしなければならないためグレーのままですと告知義務違反解除通知を送ってこられる可能性を否定できません。

追加告知の内容を考えれば医療期間への問い合わせは行われると思います。上記の詳しい内容を知るためです。
個人情報の保護に関しては　勿論守られます。ただし、治療内容など医療機関から知った内容を保険有効・無効の判断にしか利用しないという意味です。保険会社に内容を知られたくなければ医療機関に質問があっても回答しないで欲しい旨を申し出ておけば個人情報保護法にのっとって医療機関は回答を拒否するでしょう。ただし、入院給付金は支払拒絶となりますし、最悪告反解除となる可能性も否定できません。

正直に追加告知を行うべきです。不妊治療も様々ですので保険会社がどう取り扱うかは私どもでは判断できません。保険はあるがままに告知をして、請求は堂々と請求し受け取れる事が一番です。

お礼

ご回答ありがとうございます。

追加告知を行います。
不妊治療の扱い次第ですね。

回答No.3

go_go_go

過去５年以内に病気やケガで、継続７日以上の入院をしたことがあるか、手術をうけたことがあるか、診察・検査・投薬・治療をうけて完治まで7日以上になったことがあるか

こんな内容になっていると思います。

回答No.2

go_go_go

告知書に、
５年以内に７日以上の治療は？
ってありませんでした？

あったら、告知義務違反です。

＞医療機関への問い合わせを保険会社は行うのでしょうか？個人情報は保護されないのでしょうか？

もちろん、本人の同意を得て、医療機関に問合せを行います。
特に加入より１年以内の保険金請求には、念入りな調査を行います。

調査を行うための同意書が得られない場合には、保険金は支払われません。

お礼

早々の回答ありがとうございます。

５年以内に７日以上の治療は？
ですが、「治療」ではなく「入院と手術」と記載がありました。

回答No.1

cyobi-san

我が家の息子も支払い審査受けました。
息子の場合は手術後何年か後に保険に加入。
術後は経過良好で完治と診断を受けましたので、告知に問題なし。
ただ、数年後、残念ではありますが、めったにない再発となり、再発を防ぐための手術をし、審査されました。

審査待ちの状態で１ヶ月ほど通常より支払いが遅くなりましたが、支払いを受けることができました。

やはり保険会社は支払いの際、加入時不正がなかったのか病院に問い合わせをします。

ご質問の中に
＞「３ヶ月以内に医師の診察・検査・治療・投薬を受けたり、すすめれたりしたことがあるか？」という項目に対し、「いいえ」と回答しました。

と書かれておりますが、９月からいつまで通院されていたのかが重視されると思われます。

保険加入前３ヶ月以内に完治となっていれば問題ないはずです。

お礼

不妊治療なので、「完治」の定義が分からないのです。。。