パートタイマーの傷病手当受給、退職後について

質問

有識者の方の多さをいつも拝見しており、ご質問させて頂きます。

　主人の転職で身内経営の会社に変わり、社会保険の扶養から外れた事で、看護師としてブランクがあるものの復職しておりました。

　入社時子供が入学前で、時間的にギリギリの形ながらも何れ常勤に変わる形で組合健保に加入出来る時間数での契約のパートタイマーで3年経過し、去年の4月以降には常勤になるつもりでおりましたが、3月中旬に膠原病の疑いの症状が現れ、一旦その方面で有名な病院を受診して、なかなかはっきりと診断が付いていなかった為、生活の為、休みがちになりつつも就業しておりましたが、症状の悪化があり、自分の職場の外来での専門科で受診した所、『関節リウマチ』の診断が付き、微熱も続いていたため6月より8月一杯休職し、その期間は傷病手当を受給しておりました。

　ステロイドの量も増えてしまっていたのが少々ながらも減量となり、以前ブランク後の復職だっただけに自分の仕事に対してのやる気が無くなるのが正直怖くて、少し体調的には不安を残しながら、休職前のハードな病棟の勤務から身体的に負担を減らすつもりで外来に異動して、（保険加入を維持させる時間数でしたが）復帰していたのに、やっぱり新しい部門での負担がきつかったのか、全身の倦怠感、手の強張り、あらゆる関節の痛み等がひどくなり、１２月の半ばより、休職の形で現在経過しております。

　自分的には生活はかなり厳しくなるとは言え、周りの事もあり、上司には退職を申し出ていましたが、『病気的にも気候の加減からも厳しい時期だからまだ若いし、辞めるのはいつでも辞められるから。。。』と引き止められ、今の形になっておりましたが、総務課より国保への切り替えで連絡があり、職場には2月末までの診断書を提出していてのことで、このまま休職で退職の形になれば、私のようなパートタイマーでも国保に切り替え後も退職後、すぐに職に就ける状態では無いので引き続き傷病手当を受給することは可能なのでしょうか？

　持病があるだけに、今の職場に籍を置くほうがベストかと思っておりましたが、このまま休職の形をとり続けて国保に切り替えるだけのメリットが感じられず、退職しじっくり闘病を考える方が良いのか、分かり難い文章で申し訳ありませんが、御回答宜しくお願いします。

　追加ですが、退職後主人の国保と同じ世帯にすると、中途半端な額が、満額になり、保険料が給料から引き落とされない支払いで、会社の売り上げでボーナスで調整されるような会社なので、とても不安定な状態です。

回答No.1

origo10 · ベストアンサー

傷病手当金には、健康保険の資格喪失（労働時間の関係で国保加入の場合や退職）後も一定の要件を満たせば、引き続き支給を受けられる「継続給付」という制度があります。
　１２月半ばから休職して療養され、国保に切り替え（健康保険の被保険者資格喪失）られるということであれば、傷病手当金を継続給付という形で国保に切り替え後も受給できるのではないかと思います。この傷病手当金の継続給付は、国保に切り替えた後退職されても受けることができますが、１日でも仕事をされると、以後は傷病手当金の継続給付を受けられなくなると思います。
健康保険組合は、独自の解釈・運用を行っている場合もあります。このアドバイスで挙げました資料（ＵＲＬ）は協会けんぽ（全国健康保険協会）のものですので、健康保険組合に具体的な状況をお話しし、傷病手当金の継続給付の可否や手続き等確認されることをお勧めします。

【傷病手当金の継続給付の受給要件等】
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/38550/20100622-165900.pdf（２ページ：傷病手当金：協会けんぽ千葉支部）
　次の６つの条件に該当する方に支給されます。
（１）退職日までに、１年以上続けて健康保険に加入していた方。（任意継続の加入期間は除く）
（２）退職日までに、傷病手当金を受給していたか、もしくは有給のため傷病手当金が支給停止されて
いた方。
（３）退職日に欠勤していた方。
（４）退職後の申請期間が、傷病手当金の支給開始日から１年６か月以内の期間である方。
（５）受給していた傷病手当金の原因となる病気またはケガによって、退職後も労務不能である方。
（６）失業保険を受給していない方。
　質問者さんの場合は、国保に切り替えとい理由で健康保険の資格を喪失されるので、退職日を「国保に切り替わる日の前日（健康保険の被保険者としての最終日）」と読み替えていただくとわかりやすと思います。（（４）の傷病手当金の支給開始日については、質問者さんの場合は昨年の６月の休職時に傷病手当金を受給されたとき）

【傷病手当金の継続給付の注意点】
１　「国保に切り替わる日の前日（健康保険の被保険者としての最終日）」は出勤していないこと。
　退職の場合に、職場にあいさつに行ってタイムカードを打刻したとか、職場の上司が出勤扱いにしてしまったということで、傷病手当金の継続給付が受けられなくなるということがあるようです。
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,41614,83,606.html（４　退職後に引き続き傷病手当金の給付を受けるには）
　被保険者期間が継続して１年以上ある方が、待期期間の３日間を完成させた後に、退職日（資格喪失日の前日：質問者さんの場合は国保切り替え日の前日）において、有給・無給にかかわらず労務不能で休んでいる場合にのみ、資格喪失後も引き続き受給することができます。医師証明の期間、申請期間に連続性が必要となります。空白の期間があると支給されなくなりますのでご注意ください。
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,55013,98,469.html（３【傷病手当金支給申請について（マメ知識）３】）
　ご注意いただきたいのは（３）「退職日に出勤していないこと。」です。退職日（資格喪失日の前日：質問者さんの場合は国保切り替え日の前日）に出勤されますと、傷病の状態に関わらず、その時点で労務不能ではないことになり、傷病手当金を受給する資格がない状態となるためです。

２　回復して仕事を再開した場合、その後再び症状が悪化した場合、傷病手当金の受給可能期間（傷病手当金の支給開始日から１年６か月以内）が残っていても、支給は再開されないこと。
　健康保険の被保険者資格喪失時から継続して「療養のため労務不能」の状態である必要があり、１日でも支給されていない期間があると、その後に症状が悪化したとしても支給の対象とはなりません。
http://wwwhourei.mhlw.go.jp/cgi-bin/t_docframe.cgi?MODE=tsuchi&DMODE=CONTENTS&SMODE=NORMAL&KEYWORD=&EFSNO=11824（昭和２６年５月１日付け保文発１３４６号　北海道保険課あて　厚生省保険局健康保険・厚生年金保険課長連名回答）
　３　資格喪失後継続して、傷病手当金の支給を受けている者については、保険診療を受けていても一旦稼働して傷病手当金が不支給となつた場合には完全治癒であると否とを問はず、その後更に労務不能となつても傷病手当金の支給は復活されない。

お礼

同じくですが細かい内容でのご説明、感謝しております。

　会社独自の健保のようなのでまだアクションに至りませんが、今週の受診日に総務課に出向き、内容を確認してきます。

　有難う御座いました。

回答No.2

origo10

http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,57394,114,481.html（協会けんぽ熊本支部）
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/43125/20101029-122116.pdf（協会けんぽ三重支部）
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/13,0,116,540.html#4-16（資格喪失後の傷病手当金と任意継続：協会けんぽ宮崎支部）
　継続給付を受けるのに任意継続の加入は関係ありません。
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/4811/20101008-141626.pdf（５ページ：傷病手当金の支給要件にある「療養のための労務不能」とは？：協会けんぽ北海道支部）
Ｑ１　労務不能とはどのような状態のことを指すのか？
Ａ１　労務不能の認定基準は「必ずしも医学的基準によらず、その被保険者の従事する業務の種別を考え、その本来の業務に耐えうるか否か（従前の仕事をすることができるかどうか）を基準として社会通念に基づき認定する」とされております。
　なお、退職者（資格喪失日以降の請求をされる方）の場合は、強制被保険者であったときに従事していた業務の種別を基準にすることとなります。
Ｑ２　従前の仕事をすることができないが、他の軽易な仕事であればできる程度にまで回復した場合はどうなるのか？
Ａ２　他の軽易な仕事であればできる程度であっても、従前の仕事内容を勘案して労務不能かどうかを判断されることになります。
Ｑ３　Ｑ２の場合に、半日軽労働をして給料は通常の半額相当額の支給を受けたとしても、労務不能な状態であると判断されるのか？
Ａ３　「労務不能」とは、全く仕事をしないことを指すものであり、短時間でも就労した場合や他の軽易な作業をした場合は、Ｑ１・Ｑ２のような労務不能の状態にあったとしても、傷病手当金の支給は受けられません。
Ｑ４　医師が労務不能と認めた場合は、必ず傷病手当金の支給は行われるのか？
Ａ４　保険者（全国健康保険協会各支部）が労務不能と認めるものでなければ、傷病手当金の支給はされません。
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/4811/20101129-095348.pdf（５ページ：傷病手当金の支給要件にある「療養のための労務不能」とは？：協会けんぽ北海道支部）
Ｑ４　傷病手当金の支給期間はどのくらいか？
Ａ４　健康保険法第９９条第２項の規定により「傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して１年６月を超えないものとする」となっております。
※　「同一の疾病または負傷」とは、１回の疾病または負傷が治癒するまでのことをさします。治癒の認定は「必ずしも医学的判断のみによらず、社会通念上治癒したものと認められ、症状をも認めずして相当期間就業後同一病名再発のときは、別個の疾病とみなす。通常再発の際、前症の受給中止時の所見、その後の症状経過、就業状況等調査のうえ認定する」（S30．2 保文発第1731 号）こととされております。
　そのため、過去に傷病手当金を受給していた方がその後新たに傷病手当金を請求する場合は、前疾病との関連性・継続性等の確認が必要となることがあり、主治医への照会等を行うため支給可否の決定を行うまでに時間を要することとなります。
　なお、照会等の結果「前疾病とは別個の疾病」と判断された場合は、新たに発した疾病と判断されるため待期期間完成後「その支給を始めた日から起算して１年６ヵ月を超えない」期間請求することが出来ます。

http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html（健康保険法第９９条、１０４条）
://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/15263/20101112-110448.pdf（退職後の健康保険）
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/29097/20091202-110104.pdf（退職後の健康保険）http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/25518/20100317-170228.pdf（任意継続）
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/45979/20101217-140033.pdf（任意継続）

お礼

早速のご回答、感謝しております。国保に変更の際も頭の痛い事が山積みですが、とりあえず、今週診察日にご回答の内容を参考にさせて頂いて、退職の手続きを進めていこうと決心しました。

　総務や会社としては業務上の問題もお有りでしょうし、何より実質、毎日が不安定な体調が情けないけど続いていて寝たり起きたりでの日も多く、会社の健保加入の用件を満たす勤務時間は暫くは不可能ですので。

　今、４０歳で、勤務を始めてから体調を崩すまでは『勤務者を大切にする職場とはとても言えない、常勤のメリットの少ない』と分りながらももう転職せずにここで最後まで働こうと思って働いておりました。

　でも状況がこういう形になり、今に至っております。

　長くなりましたが本当に有難う御座いました。