搭乗者障害保険について

質問

こんばんは。以前に交通事故に遭い
無事完治しました。
そこで、搭乗者障害保険が支払われるのですが、
保険屋のいうことが、意味わかりません対処法を
教えてもらえませんか。

友人の保険屋なのですが、今回の事故で、
通院1日に対して1万円をもらえるといわれました。
しかし、保険屋の人が「仕事ができない状態の場合」
といい、私が、仕事にいってたことで、
保険料を減らしたいので相談させてくれと
言ってきました。

確かに仕事には、行ってましたが行かなきゃならなく仕方なく行ってましたが、結局途中から具合がわるく休みがちになりついには、クビになりました。

そんな状態なので、減らすとか関係ないと
思うのですが・・・。

いいように返答すると、保険屋の都合のいいように
されそうなので、対処法を教えてくれませんでしょうか？

お願いします。

回答No.5

ninjinsan · ベストアンサー

ケガが治ってヨカッタですね。でも保険金の減額の話が出てきてちょっとブルーと言ったところでしょうか・・・。

私は賠償関係の実務をしておりますので、手持ちのデーターと資料を基にお役に立ちたいと思います。

まず通院に関してですが、一律に査定されるわけではありません。職業や性別・年齢・ケガの部位と程度、そして通院頻度をもとにして検討する作業を保険会社は行います。

(1)「生活機能または業務能力の滅失または減少をきた・・」とは、上記能力の減少がホンの僅かでも減少していればクリアしているわけですから、大きな問題ではありません。

(2)「平常の生活または業務に従事することができる程度になおった日まで・・」というのは意味が２つあります。
◆　すっかり治ったのにダラダラと通院されては困るので足切りの意味をここで表しています。
◆　平常な「生活」と「業務」とは一般的に考えて、ほとんどよくなってきた場合と読み替えてください。

詳しく申し上げますと少しの無理は申し訳ないんだど我慢してもらいますよ。という意味をもっています。

ある意味、程度の問題ですから実際はこういった制限が付いた形で保険約款は作られています。

では実際の作業はどの点を重視されるのかと言いますと、大まかに言いますと通院頻度です。
１ヶ月に17日～20日の通院なら、「大変だな～」と誰もが思いますよね。
では１ヶ月に10日くらいの通院になったとしたらなら「もう少しだね」と推測できますし、月に2～5日程度の通院ならといいますと「もう大丈夫なんじゃないの？」と少なからず推測できるものです。

でもこの通院頻度の見方は、あくまで事故日から治療が終了し、完治までの期間の中での通院頻度で判定されます。
＜簡単に申し上げれば月に3日程度なら打ち切りという感じに思ってください＞

通院した日数まるまるもらえたのは今から15年くらい前の甘い査定の時代まででした。
今はある意味、本来の約款通りという査定ですが、ご不満なら何度か「少ないよ！」と不満を保険会社にぶつけてみては如何でしょう。
感触として２日程度は出してくれるように思えます。
頑張ってください

お礼

わかりやすく、ご回答いただきありがとうございます。

すっごく、参考になりました。

治っただけでも幸運なので、細かいこというのは
やめます。
・・・とはいえ、もらえるものは
頑張ってもらいます！！

ありがとうございました。

回答No.4

simox

某社の約款の搭乗者傷害条項には、
「当会社は、被保険者が第１条（当会社の支払責任）の傷害を被り、その直接の結果として、
生活機能または業務能力の滅失または減少をきたし、かつ、医師の治療を要した場合は、
平常の生活または業務に従事することができる程度になおった日までの治療日数に対し、
次の金額を医療保険金として被保険者に支払います。 」
というように規定されています。

つまり、あなたの「仕方なく仕事に行っていたが具合が悪く休みがちになり首になった」
というのが、業務能力の減少にあたるか、ということが問題になっているということです。

何日出勤して、何日出勤できず、どのような名目で解雇されたか、ということによって、
あなたが保険金を受け取る資格があるかが判断されます。

保険会社は、もちろん「仕事に行っていたのだから業務能力は減少していなかった」というでしょう。
あなたは、「出勤はしていたが業務能力が著しく減少しており、結果として解雇された」
ことを主張することです。
言い分ばかりでなく、立証するような資料(通院記録、欠勤記録、解雇通知書等々)用意できるものは用意して、立ち向かいましょう。

ちなみに、私が事故に遭ったときは、足の骨折があったため、松葉杖も装具も取れて普通に走ってよくなるまで
搭乗者傷害保険金を支払ってもらいました。

ご参考になれば。

お礼

ご回答ありがとうございます。
ご指摘のとおりだとおもいますので
保険会社にその用に話してみますね

ありがとうございます。

回答No.3

noname#10926

>保険屋の人が「仕事ができない状態の場合」 といい

がほぼ正しいですね。

最近の保険会社も厳しくなって約款通りのことが多いですね。

ちなみに私の約款では

「日払い」
生活機能又は業務能力の滅失または減少をきたし、
かつ、医師の治療を要した場合。

「部位・症状別払い」
医師の治療を要した場合。

ご質問の件では「部位・症状別払い」であれば問題なかったですね。

お礼

ご回答ありがとうございます。
私の場合以下の件満たしているとおもうのですが？

＞「日払い」
＞生活機能又は業務能力の滅失または減少をきたし、
＞かつ、医師の治療を要した場合。

最初は、仕事は半日しかいってません、その後
ほとんど、就業不可でした。

回答No.2

MetalRack

仕事はしてないと答えましょう。
会社へ行ったのは、滋養京の報告のために言っただけと説明してください。
給料だって貰ってないんだといって、納得させましょう。

お礼

ご回答ありがとうございます。

仕事してるのにそう答えて問題ありませんか？

回答No.1

ymmasayan

お気の毒ですが入院日数,通院日数の実績に応じて支払いされます。
諸事情の考慮はありません。

お礼

ご回答ありがとうございます。
通院日数の実績より減らしたいと
保険会社は言ってるのですが・・・。