傷害保険と第三者行為による届出の関係が分かりません。

質問

友人の車に乗車中、ガードレールにぶつかり骨折して入院しました。
その際の治療費は傷害保険と健康保険を併用して支払われたとのことです。

職場からは給料が出ない分、傷病手当ての申請をするよう言われ申請書を提出したところ、第三者行為による届出が出ていないため受け付けられないと言われたそうです。

第三者行為の届出とは、健康保険を使用し治療費3割となり残りの7割を加害者側に請求するための手続きと自分では解釈しています。

しかし保険会社に確認したところ、今回は傷害保険を使用しているためそもそも加害者に残りの7割を請求することはできないはずだから、第三者行為による届出は出す必要ないといわれました。
この意味もいまいちよく分かりません・・・。

あと、第三者行為による届出を提出しない場合傷病手当はもらえるのでしょうか？
保険のことよく分からないので分かる方教えて下さい。

回答No.7

santonino · ベストアンサー

補足説明が若干誤解を招く恐れがあるので、訂正しますと…

加害者の保険からの慰謝料は、健康保険から傷病手当が支払われた場合も治療費とは別途支払われます。

加害者の自賠責、任意保険に傷病手当という考えは有りません。
言うなれば、慰謝料がその代替と言う位置づけになるということを申し上げることが本意でした。

交通事故での怪我という健康保険で払えない治療費が健康保険で支払われたので、健康保険は加害者に対して
「あなたが原因で怪我をした○○さんの治療費を健康保険で病院に立替えて払った。これは健康保険の支払対象外なので、その分は健康保険に返して下さい。」
と言うことになります。

加害者は、事故の場合の賠償を目的とした自賠責保険や任意保険に加入しているので、
「健康保険から第三者行為による請求があったから自賠責、任意保険で払って下さい」
と言うことになります。

いずれにせよ、既に健康保険で治療を受けているのでしたら、第三者行為の手続きをする必要がありますよ。

度々の判りにくい説明、心からお詫びします。

お礼

わかり易い説明ありがとうございました。

第三者行為による届出はやはり出す必要がありますよね。

保険会社の人が対人保障で傷害保険を使っているから、届出を出しても健康保険で受けた治療7割分を加害者には請求できないと言われました。
私の単独事故と同じ扱いな為、請求する相手がいないのと同じ状況だから出す必要ないと・・・

その意味がよく分からなかったのです。
保険について知識がないため分からないことだからけで、何度も教えていただきありがとうございました。

回答No.8

santonino

被害者であるあなたの任意保険で人身傷害保険を使って治療費を支払っていると言うことなのでしょうか。
それならば、治療費は相手の第三者行為としなくても治療は受けられますが、届けを出さないと傷病手当は受け取れません。

傷病手当を請求するなら届けは必要ですが、治療費の健康保険７割分は健康保険から加害者に請求があるでしょう。

傷病手当をあきらめるなら、相手側に治療費の７割は請求されません。

いずれにせよ、保険会社の説明で判らないことは、わかるまで何度でも聞いて納得いく説明をしてもらうことが大事だと思います。

お礼

またまたありがとうございました。

私の任意保険で人身傷害保険を使用するという場合もあるのですね。無知ですみません・・・

ネットで検索したら保険会社から休業補償がでるならば、傷病手当は請求する必要ない（重複してしまいますし）と書いてありました。

それなら第三者行為の届けは出す必要ないのかな？とも思いましたが、結局健康保険を使って治療したので出す義務があるのかもう一度確認してみます。
専門的なアドバイスありがとうございました。

回答No.6

santonino

少し補足いたします。
健康保険を使わずに加害者の自動車保険、自賠責保険で治療費が全て支払われている場合、第三者行為の届出は不要です。但しこの場合健康保険の傷病手当は請求できません。加害者の保険から慰謝料が支払われます。第三者行為の届けをして健康保険で受診し、加害者の保険で治療費が払われる場合、健康保険が求償する先は傷病手当の分も含めて加害者の契約する保険会社になります。その場合支払われる慰謝料から受け取った傷病手当分が差引かれることがあります。

お礼

返信ありがとうございます。
治療費の支払い時自分の保険証を提示し、保険会社も健康保険を使用しているといっていました。なのでやはり第三者行為による届出はだすべきなのではないかと思っていますが・・・

第三者行為の届けを出すと、傷病手当は国からではなく保険会社から支払われるのですか！？
それは知りませんでした。

回答No.5

santonino

健康保険は、あなた以外の第三者によって受けた怪我の治療には使えないという規定があります。
この「あなた以外の第三者の行為にであなたが怪我をした場合」あなたの怪我は「第三者行為による怪我」です。したがって通常あなたの怪我は健康保険を使用せず、自由診療で治療しなければなりません。しかしそうすると治療費の全額(10割)をあなた、もしくは加害者が負担しなければなりません。また、医療機関の診療報酬は点数制になっていて、腕のX線写真は何点、抗生剤の注射は何点と決まっています。その点数に標準診療単価を乗じた金額が治療費です。一般的な病気の場合、この治療費の7割は健康保険で、残り3割が自己負担分として病院の窓口で請求されますが、健康保険診療の場合標準診療単価は1点あたり10円と決まっています。ところが自由診療の場合にはその規定がなく、1点20円でも30円でも良いのです。そのため自由診療と健康保険では同じ治療を受けても治療費が違うことがあります。そうなると治療費の負担が莫大になり、その結果治療が不十分なまま入通院を打ち切らざるを得ない、という不利益を被害者が被ることになりかねないので、
本来の目的とは違う第三者による怪我だけれど、とりあえず健康保険を使わせてください。　という届出が「第三者行為による届出」です。
健康保険では、本来支払う必要のない7割の支払いが発生するため、この7割を加害者に求償することになります。
保険会社の言い分はちょっとおかしい??と思いますよ。
傷病手当ては届出をしなければ受給できないと思います。知らなかったとはいえ、本来使えない健康保険を無届で使っていたという状況ですから…届出をして傷病手当を受給した場合、当然この手当ても加害者に求償されるものと思いますが。
長くなりましたが参考になりましたでしょうか。

お礼

ありがとうございました。とても分かり易かったです。
職場の人にも出した方がいいといわれました。
しかし対人保障と傷害保険を使用する場合、自分が事故を起こした状態と同じ扱いだから第三者に請求する権利はないと言われました。
でも加害者がいて怪我をし健康保険を使用している以上は出す義務がありますよね。
職場の人が社会保険庁に確かめてくれると言っていたので、その結果を待ちます。
ありがとうございました！

回答No.4

ag0045

第三者による事故で健保を使えば当然「第三者行為等による傷病届」
を出すのが普通です。

給与が出ない場合健保から傷病手当が出る場合があります。
この場合、健保は加害者（または加害者の加入している保険会社）
に後日返還請求をするために「第三者行為等による傷病届」を
出す事を義務つけています。

＞その際の治療費は傷害保険と健康保険を併用して支払われたとのことです。

傷害保険は治療費そのものを出す保険ではありませんよ。
いわば、お見舞金的に１日＊＊＊円とかを支払うものですから
「第三者行為・・・」は関係ありません。

でも、健保負担の７割は後日加害者（第三者）に返還を求めること
になっていますので、第三者の氏名や加入保険会社を記載して
提出する必要があります。

保険会社に確認と云っても、確認したのは代理店では？

回答No.3

n_kamyi

保険会社の説明は、今回は傷害保険の使用なので、第三者行為による届け出を出しても支払いに影響はないので、出す必要がないという意味だと思います。
傷害保険は賠償保険ではないので、第三者行為による届け出は関係ないことなので、そのような発言になったのでしょう。

第三者行為による届け出は健保が支払ったものを、加害者側の自賠責に請求するための書類でもありますので、早急に提出しましょう。

無関係な保険会社の発言に振り回されないように。

回答No.2

tpedcip

乗車中と言う事ですが、多分助手席に同乗中と言う事と思います。
貴方が運転者で無い限り加害者は運転者となります。
無保険であろうと、傷害保険を使おうと加害者がいる限り「第三者行為による傷病届」は提出する義務があります。
貴方の運転で自身が怪我をした場合で無い限り、保険会社の説明は間違っています。

回答No.1

donbe-

給料がでないとは、健保ではなく労災に該当する事故では？？

労災は通勤災害、業務中の事故は労災　それ以外は健保で明確に区別されてますが・・・？

＞傷病手当ての申請をするよう言われ申請書を提出したところ、第三者行為による届出が出ていないため受け付けられないと言われたそうです。
何故、第三者行為による・・・・　届けを出されなかったのか疑問
始めから自損事故のケガとして同乗中とか申告しないで健保にかかったのでしょうかね？？
第三者行為による届出をすれば、7割　健保負担分はケガをさせた加害者に請求・求償されますからね。

補足

返信ありがとうございました。
労災ではないんです・・・休日に起こした事故なので。

第三者行為による届出を始めださなかったのは、そんなものを知らなかったからです。職場の人が傷病手当の申請に行ってくれた時に初めて存在を知りました。

なぜ第三者行為による届出を出さなくて良いのかやはりわかりません・・・