保険適応病名

質問

ネリプロクト軟膏の処方に、「痔核」の病名でレセプトを提出したのですが、適応外と判断されてしまいました。
このような場合、どこへ聞いたらよいのでしょうか

回答No.2

saisaisat · ベストアンサー

都道府県によっても違いがあるのでしょうが・・・。
私の自治体では基金や連合会に電話で連絡しても出てくる事務官は”審査会の決定ですので・・・”としか返答しません。
ネリプロクト軟膏の適応が”痔核による症状（疼痛・・・）の緩和”ですので通常に考えれば完全に審査の誤りです。
レセプトが返戻されていても、ネリプロクトだけが減点されていても再審査をして下さい。まず復活します。再審査理由のところにネリプロクトの納書の適応のところをコピーして貼り付けておけば問題ないと思います。（自治体によっては”痔核”だけでなくて”痔核による症状（疼痛・・・）の緩和”まで書くことを要求されることがあれば別ですがここまでやる自治体はないと思います。ただ私は咽喉頭炎でイソジンガーグルを切られ再審査してまた切られたことありましたが・・・。）

もし繰り返し起こるようでしたら保険医協会や医師会に（私の自治体では保険医協会のほうが対応が早いです。）報告すれば審査側の懇談の際に申し入れをしてもらえます。

お礼

詳しく回答していただき有難う御座います。
調べてみたら、切られている月といない月がありました。
レセプトをみる人によって違うということなのでしょうか
早速、保険医協会の方へ問い合わせてみたいと思います。
本当に有難う御座いましたm(__)m

回答No.1

sige_san

その処方が保険適応であるならば、

社保なら支払基金、国保なら連合会に

問い合わせしてはどうでしょうか。

結構査定間違いはありますので…

お礼

やはり、支払基金、国保連合会に問い合わせるのが1番いいのですね。

有難う御座いました。