傷病手当金の不正受給は可能ですか？

質問

昨年、鬱病が原因で同僚が退職しました。
休職中は傷病手当を受給していて、その後は任意継続はせず退職していたようです。
１年以上たった最近、別の同僚から「実は彼女は傷病手当金を使って海外に語学留学しているらしい」と聞きました。
昨年退職後、数ヶ月のうちに海外へ行ったらしいのです。
職場の人は、心の病気で退職した彼女を気遣ってあえて連絡していなかったのに…
そんな事って可能なのでしょうか？
傷病手当を受給するには医師の診断書が必要だと思うのですが、最初に提出したら１年６ヶ月はそのままもらえるものなのですか？
彼女のような、実は海外にいた…みたいな事は不正ではないのでしょうか？
なんだか裏切られたような気持ちでいっぱいです。

回答No.5

ddt053jp

>>No.4
>但し、継続受給をするには健康保険を任意継続しておく必要があります。
>任意継続していない場合は、打ち切りになります。

　↑
これは間違っています。平成１９年４月に法律が改正されました。
継続受給をするには健康保険を任意継続しておく必要はありません。
任意継続していない場合であっても国民健康保険に加入すれば、継続受給できます。打ち切りにはなりません。

したがってその語学留学女の場合、任意継続をしていないようですが、国民健康保険に加入していればその後も傷病手当金を受給できる“可能性”はあります。
（ただし外国にいるということは日本の医師の診察を受けるのは困難でしょうから、可能性は非常に低いですけれども）

>>質問者のお方
>留学も治療の一環ということであれば不正受給ではないということ

そういう理屈は成り立たないと思います。
もし海外留学に行っちゃってからも「うつ病」ということで傷病手当金を継続受給していれば（継続受給していればという仮定の話ですが）、バレたら不正受給であると判断されると思いますよ。
海外留学に行くなんて、普通の人よりも何倍も積極的な精神状態なわけですから。

お礼

回答ありがとうございます。
彼女が鬱病になった理由の一つに「将来に向けてのお金が貯まらない」という事。
そして、彼女の将来の展望に語学留学があった事。
私はこの２つが非常にひっかかるのです。
退職時は本当に鬱病の症状があったと思うのですが、数ヶ月の間に長期留学を成し遂げたあたり、本当に鬱病なのか？と疑問に思えてしまって…
あくまで私の憶測なのですが、こういう場合も受給できるのであれば、資金稼ぎに傷病手当をもらうことが可能なのかと疑問に感じたのです。

回答No.4

SUPER-NEO

＃３です。

「通院しない」となると、「治癒した」「治療を中止した」と判断されるため、
健康保険組合または社会保険事務所の審査が通りません。
傷病手当金は、私傷病によって働けないことに対する給付金ですから、
私傷病がなくなってしまっては給付金は発生しません。

傷病手当金請求書には、通院日数や入院日数などを記入する欄があり、
ここが「０日」となってしまえば、審査は難しいです。

あと、傷病手当金の受給権は最長で１年６ヶ月です。
一度受給をすれば、最長で１年６ヶ月は受給できます。
退職前に傷病手当金を受給していれば、健康保険の被保険者であった
期間が１年以上あれば、退職後も継続して傷病手当金を受給できます。
但し、継続受給をするには健康保険を任意継続しておく必要があります。
任意継続していない場合は、打ち切りになります。

お礼

回答ありがとうとざいます。
一度受給をすれば、最長で１年６ヶ月は受給できる、ということは、毎月診断書をださなくても良いということでしょうか？
たとえば、半年とか１年に一度診断書を出して、通院日数が７日間（帰国後に行った日数）、のような事は可能なんでしょうか？

回答No.3

SUPER-NEO

結論からすれば、今回のケースは不正には値しないと考えられます。
傷病手当金は、傷病によって給料がもらえないケースに対する給付金です。
「傷病で働けなく収入が無い」ということを、医師が証明しなければ、
給付金はもらえません。
ですから、一度も病院に行かない、ということですと、
その場合は傷病手当金は受給不可の状態になると考えられます。

うつ病の治療方法については、＃２さんもおっしゃるように、
全く違う環境で生活をすることによって、気分が晴れて回復することがあります。
職場であれば、転属によって回復が見込まれる場合もあるわけです。

お礼

回答ありがとうございます。
医師の証明が必要ということは、９ヶ月間海外にいる＝通院していないということで給付されていないのでしょうか？
それとも、一度診断書を書いてもらえば、１年６ヶ月間はもらい続ける事ができるのでしょうか？
もしくは、代理人（家族）が提出しても問題はないのでしょうか？

回答No.2

kenjim9999

傷病手当金は、基本的には療養中の生活費という趣旨のものですが、どのように使うかは、特に定めはありません。したがって語学留学に使用したこと自体は不正受給にはあたりません。特に鬱病などの場合、環境を変えることにより、治療効果があることもありますので、医師が転地療法をすすめる事もあります。ただせいぜい1ヶ月程度の短期ではないでしょうか？

傷病手当金は、先払いではなく後払いです。定期的に書類に医師が記入し、健康保険組合に提出し（在職中は会社経由）、健康保険組合でそれを確認後、支払われます。申請の頻度は、厳密には規定はありませんが、通常1ヶ月おきが普通だと聞いています。（私自身経験があり、面倒で3ヶ月分まとめてだしたら1ヶ月が普通だと医師に怒られました。）書類には、通院回数を記入する欄もあるので、海外にずっといたのでは、病院に通うことができず、治療行為が行われていないので、請求自体ができないはずです。

お礼

回答ありがとうございます。
同僚は９ヶ月ほど海外にいるようです（現在も）。
なので、たとえば９ヶ月前に診断書を書いてもらったら、その後は受給し続ける事ができるものなのか疑問に思いまして。
でも、留学も治療に一つというなら不正ではないのですね。

回答No.1

alpha123

傷病手当金は会社が給料払わないとき（労働組合がないか弱体化すると休職＝無給となりやすい）、健康保険が生活支えるために支給するものです。
休職中にもらえるし（条件はいくつかある）、要件満たせば退職後ももらえます。

質問のことは不正受給ってことではないでしょう。

お礼

早速の回答ありがとうございます。
不正ではないのですね。
私は、傷病手当金は療養中に働きたくても働けないからもらえるものだと認識していたのですが、彼女のように自宅で療養せず、海外に留学して（これも療養とみなされるのですか？）、留学資金として使う事は問題ないのですか。
もし不正でないにしても、納得いかない気もするのですが…