第三者被害による怪我の高額医療

質問

去年の７月に第三者のより怪我をおわされました。
入院もしたので確か１５万くらい医療費がかかりました。
第三者被害による怪我なので被害届を出さないと健康保険が使えない
ということだったので医療費は全額自己負担でした。
この場合でも高額医療として払い戻しを受けることはできますか？

それと、その７月の時は会社の健康保険の保険証だったんですが
現在は国民保険の保険証です。
この場合高額医療の申請は国民保険の市の保険課に申請すればいいんですか？

回答No.1

motoken · ベストアンサー

そもそも第三者行為災害の場合は、加害者が被害者の損害をその過失割合に応じて補償すれば免責され、健康保険は間に入る余地はありません。しかしながら、第三者行為でも保険は使えます。その場合は貴方様の健康保険に第三者行為届を提出しなければなりません。健康保険は、その届から加害者を特定し、健康保険が払った７割の医療費を請求します。ただし、自己負担の３割は貴方が加害者に請求することになります。

ご質問についてですが、保険を使わなかった場合は、レセプト（医療費７割の請求書）がでませんので、貴方様の健康保険は、貴方様の治療を知る事が出来ませんし、当然払うこともありません。なので、高額療養費を支給する事はで来ません。
レセプトが無い以上、申請しても支給はされないでしょう。

結論としては、第三者行為の加害者に貴方様の自己負担分（15万円くらい）について加害者の過失割合相当を請求するのが本来の行為です。

お礼

回答ありがとうございます。
やはり高額医療適用は無理ですか。
加害者ともう関わりを持つ気もありませんし第三者行為届を出す気もありません。
今回はあきらめます。
ずっと気になっていたので答えがわかってすっきりしました。
確定申告の時期になり医療費控除などを考えたりしてるうちに高額医療を思い出しました。
医療費控除は受けられますよね？
自分の年収は350万ほどなので申告しても医療費控除により戻ってくるお金は数千円ですよね？
病院の領収書を捨ててしまい再発行してもらう手もありますが病院まで片道１時間半。
手間を考えればわざわざ医療費控除を受けなくてもいいかなあ。

結局、この件に関しては何もやる価値はないですね^^;

回答No.3

motoken

#1です。お礼有難うございます。

>医療費控除は受けられますよね？

受けられます。

回答No.2

ChaoPraya

根本的に違います。
交通事故以外の第三者の行為なら
健康保険法で、給付事由が第三者の行為により生じた場合において、保険給付を行ったときは、
その給付の価額の限度において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者に対して有する損害賠償請求権の権利を取得するんです。

保険給付をしないなどとは規程していないんです。
第三者による行為の届出は必要です。被害届ではありません。
ただし、第三者の行為が交通事故の場合は保険給付はされません。

要は第三者による行為の届出をして、保険診療を受けた場合に、保険負担分の7割の医療費を健保が第三者に請求できるものなんです。

保険給付を受ける権利を有する者が第三者から損害賠償(医療費)を受けたときは、保険者(健保)は保険給付をする義務を免れます。

保険給付を受ける権利を有する者が損害賠償請求権を放棄した場合も、保険者(健保)は保険給付をする義務を免れ、
示談したときは損害賠償請求権が消滅するので保険給付は行われません。

ですので、健保被保険者期間中の保険診療に関しては当時の健康保険、被保険者資格喪失後に国保の被保険者となった期間分は国保に療養費の請求をすることができます。
両方に第三者による行為の届出が必要になります。

自由診療になっているかどうかは判断ができませんので確認が必要です。

お礼

詳しい回答ありがとうございます。
結局は加害者が７割の医療費を出さなければいけないのですね。