社会保険に関して・・

質問

今年の３月に仕事中に営業車で交通事故にあいました。過失は私が１で相手が９です。
現在も治療中で治療費は相手側の保険会社（以降、保険会社Ａとします）の支払になっているのですがその対応で気になる点があります。当初、保険会社Ａ担当の方から私にもメリットがあるので社会保険を使って欲しいという打診があり病院側にも確認したところ問題ないとのことでしたので社会保険を使って通院していました。２か月程たって保険会社Ａから第３者手続き書類が送られてきましたので確認したところサインと捺印のみで返送して欲しいと説明がありましたので「白紙の書類にサインと捺印なんかできるわけない！非常識すぎる！」と断り担当をかえてもらいました。
しばらくして新担当から連絡があったのですが、今さら「実は今回の場合は仕事中の事故ですの社会保険は使えないので私の会社の労災をつかって欲しい」と言われました。しかたがないので会社に相談しましたが、こちらが被害者なのに何故うちの労災を使わないといけないんだ！といわれ断られました。（どうも労災をあまり使うと監督署から勧告を受けるみたいです）それを担当に伝えるとそうですか・・・また連絡します。と言われてそれっきり数か月が経ちました連絡もなかったのですが、先日いつものように通院すると病院側から保険証の提示を求められました。私が社会保険をつかっていない旨を伝えても病院側は私の扱いは初めから社会保険で支払いも保険会社から頂いているとの返答。保険会社Ａに病院でのやり取りは伝えずにその後進展ありましたか？と聞いても上司と相談中ですので後日連絡させていただきます。とのこと。
でも、実際に支払いはされているわけで・・
これって問題ないのでしょうか？ご存じの方よろしくお願いします。

回答No.4

tpedcip

本来通勤災害、業務災害には健康保険は使えません。
通勤災害、業務災害は労災で治療する事になっています。
労働者災害補償保険と言う名前からも理解できると思います。
第1条に「労働者災害補償保険は、業務上の事由又は通勤による労働者の負傷、疾病、障害、死亡等に対して迅速かつ公正な保護をするため、
必要な保険給付を行い、あわせて、業務上の事由又は通勤により負傷し、又は疾病にかかつた労働者の社会復帰の促進、
当該労働者及びその遺族の援護、労働者の安全及び衛生の確保等を図り、もつて労働者の福祉の増進に寄与することを目的とする。」
とあります。
今回の場合は変則的な対応で、既回答にあるように、保険者にこの事が発覚すると給付した治療費の全額返金を迫られます。
至急相手保険会社と相談し、以後の対応を模索するべきです。
相手保険会社にも通勤災害と判っていて健康保険を使ってくれと打診した落度があります。
示談の前に解決するべき事案です。

会社側の対応も間違っています。
確かに「被害者なのに何故うちの労災を使わないといけないんだ」と言う事は理解で出来ますが、
通勤災害では監督署の勧告等受ける事はありません。
業務災害と通勤災害を混同しています。
本来なら会社が申請するべきものではなく、貴方が申請するべきものとお考え下さい。

いずれにしても健康保険の使用は出来ませんので、労災にするか、自由診療にするかは貴方が決めなければなりません。
過失が有る事ですし、労災適用がベストと考えます。

健康保険の保険者に給付された治療費を全額返金後、監督署に「療養給付たる療養の費用請求書」を領収書と共に請求する事により、全額返金されます。

貴方が損をすることは有りませんが、指し向き保険者に返金するお金が問題でしょう。
ですから示談前に相手保険会社と相談すべきと思います。
示談後であれば貴方が全て背負い込む事になります。

回答No.3

n_kamyi

病院としては患者との関係ですから、患者から保険証の提示を受けて治療をすれば、社会保険適用として処理します。
保険会社は病院に対しての権限はないので、社会保険から自由診療に切り替えるようなことは、保険会社から指示もできませんし、病院も勝手にできません。
現状としては、社会保険適用として処理してますので、「第三者行為による傷病届」が出されない場合は、社会保険事務所からご質問者あてに「質問書」のようなものが郵送されます。
それに記入することで、勤務中の事故だということが発覚すれば、社会保険事務所は支出した治療費の返還請求をご質問者宛におこします。

その返還請求が来てからの対応をどうするかですね。

補足

この場合、質問者は私のことですよね？事故後、半年以上経過していますが今のところ何もありません。このままにしておくとしばらくしてから「質問書」が私に届くということでしょうか？

回答No.2

ag0045

交通事故でも健康保険が使える事は明白です。
旧厚生省もその旨関係機関に通達を出しています。
厚生労働省になった現在もこの通達は生きていますし、裁判（大阪地裁）
でもそれを認め、医療機関が健保適用を拒否することには違法性がある断じています。

第一、医療機関に正当な理由なく健保の適用を拒否する権限などありません。
正当な理由なくとは健保証の提示がなかった場合などです。
交通事故だから健保は使えませんなどと云うのは医者が自由診療で儲ける
ために、何の権限もなく云っているだけです。

補足

仕事中という条件であった場合も同じですか？
保険会社から送られてきた「第３者手続き」を私が断っているにも関わらず健康保険での支払いがされていることに疑問を感じています。
憶測ですが、保険会社が健康保険を使う為に虚偽の書類を作成しようとしたのではないか？ということなのですが・・

回答No.1

jfk26

当然問題です、交通事故の場合は一部を除いて健康保険は使えませんから。
でも医療機関も保険会社も健康保険を使おうとする、それはそれぞれにそれぞれの思惑があるからです。
その思惑とは何か？
下記を読むとそこらの事情がよくわかると思います。

http://www.jcoa.gr.jp/siten/content/koutuuziko.html