傷病手当金請求で第三者行為届が必要なケースに関して

質問

傷病手当金を請求するときに、
第三者行為届というのがあります。

集団で打ち上げ花火をしていたところ、
小型打ち上げ花火が顔に当たり負傷した人がいました。
しかしその花火は誰が点火したのかわかりません。
自分の可能性もあるし友人の可能性もあります。

第三者が原因であることはわかっていても、
相手が誰かはわからないときは必要となります。
（加害者不明という形になる）

ところが、上のように原因が自分か第三者かすら不明の場合は、
どういう扱いになるのでしょうか？

社会保険事務所の職員さんと話したことがあるのですが、
人によって微妙に解釈が違うような気がします。

法律または規則を正確に解釈するとどういう扱いになるのか、
（政府管掌の健康保険を前提として）
専門の方がいらっしゃいましたらご教授願います。
宜しくお願い申し上げます。

回答No.1

kurikuri_maroon · ベストアンサー

第三者行為とは、法令をそのまま素直に解釈すると、加害者が存在するもの・加害者がはっきりと示され得るものを指します。
言い替えますと、第三者行為には損害賠償請求権が必ず発生します。
だからこそ、このようなケースでは、健康保険では傷病手当金を支給するとともに、加害者に対してはその原資を請求することになるわけです。
なお、自損事故の場合は、いわば特例とでも言うべき扱いによって、自らを加害者と解釈します。

第三者行為に対する扱いは、労災保険や介護保険など、健康保険以外の法律にもかかわってきますが、いずれも、損害賠償請求権が存在することが前提になります。
ですから、「外から見て第三者による傷病等であることが明らかな場合でも、その原因を作った行為者を特定できない場合」、すなわち「損害賠償を誰に対して請求すれば良いかを特定できない場合」には、第三者行為による傷病届を提出することは妥当ではない、と解されます。

お礼

ご回答どうもありがとうございます。

社会保険事務所の職員さんに聞いたのですが、
ケンカや加害者ありの事故の場合、
第三者行為届を提出することにより、
損害賠償の請求権が被保険者から社会保険事務所に移る、
即ち、本来は健康保険で賄うべきではない部分を健康保険で賄ったので、
後からその部分を加害者に請求する、
という考えだと説明を受けました。

ところが加害者不明でも加害者がいる事が明らかであれば、
第三者行為届は提出するとの説明でした。

また、上の花火の事例の様に、
加害者が自分か他人かわからない場合については、

ある社会保険事務所の職員さんによると、
第三者行為届は提出しないとの説明でしたが、

私が以前、実際に上述の花火の件で負傷した人の
傷病手当金の請求書を提出する際には、
第三者行為届を提出させられました（笑）

今でも一体どういう事なのか、と疑問に思います。
（わからないから一応出しておいた方がいい、
　というふうに考えなのでしょうか。）

たまに、職員さんに難しい質問をすると、
しばらく調べてから返答が来る時もありますが、
職員さんでもよく理解していない人が
いるという事なのでしょうか・・・。

とりあえず、詳細なご解説に感謝いたします。