同一日診療を科目によって二日に分ける処理について

質問

診療所で、毎月の降圧剤の処方箋を出してもらうと同時に、虫刺されによる腫れに対処するための薬を院内処方で受け取りました。そこの医師は一人です。
領収書が二枚出て、それぞれの「診療日」は実際の診療当日とその前日のものになっており、それぞれで「再診料」123点と「医学管理料」235点、225点が計上されていました。

聞くと、(1)「院内処方と院外処方は本当は同日に行えない。翌日また来院してもらうのは悪いので、日付を変えて処理している」から再診料は二回取り、(2)「医学管理料は高血圧のものだが、月に二度まで取れるので取っている」との説明でした。

この説明の(1)の「同日に行えない」というのは事実なのでしょうか。また(2)のような行為は正当なのでしょうか。

回答No.4

bonabona2 · ベストアンサー

参考サイトにあるように　緊急やむをえない事態のとき同日算定できます。
慢性疾患で院外処方、緊急に投薬に必要を認めて院内処方・・ということなら　レセプトにコメントをつけることで十分対応できるはずです。

できないからという理由で行っても無い　診療を行ったとして別の日の領収書を発行するということは明らかに　違法行為、診療報酬不正請求ですね。　
しかも確信犯

行った医療についてのみ患者さんに料金をいただきます・・・という医療機関なら　コメント対応で　同日算定するはずです。

同日算定の場合は　投薬にかかる料金としては　
処方箋料70点　特定疾患薬剤管理料15点　のみの算定で、　
調剤基本料8点、処方料42点、内服薬調剤料9点は算定不可です。

2日に分けて算定しているのなら
再診料71点、外来管理加算52点、特定疾患療養管理料225点、調剤基本料8点、処方料42点など投薬に関する料金を　全て不正に請求されていることになりますね。

行ってもいないけど　患者にも分からないし取れそうだから取る・・・・という医療機関・・・・法令も守れないような医療機関・・・　であるなら　こういうところに私は通院しませんね。

こんなところが一杯あるのでしょうね。　　
開業医は怖いです。

参考URL：

http://hoken.dscyoffice.net/?cid=6067

お礼

ありがとうございます。たいへんよくわかりました。

回答No.3

bonabona2

上の方に補足です。

院内処方箋、院外処方箋は同日算定は原則として不可ですが、どうしても仕方ない時はレセプトにコメントなど入れて算定できます。

どういう時かというと　普段は慢性病で院内処方しているが、他の疾患に対して保管していない薬を出す時

今回の場合は、慢性病で通院中なのでその疾患に対する薬は院内処方できるが、虫さされの薬は現時点でないので　レセプトにコメントをして院外処方できるということになります。つまり　同日算定は可能です。

従って上の方が述べられているように　患者の無知をいいことに　不正請求されていますね。

自分が薬を要求したのだからしかたない、これでいいというお考えでなければ、不正を見て見ぬふりをするのは不義なり・・・でしょう。

特定疾患療養管理料が算定されているところをみると開業医でしょうが、　この料金は主に慢性病に対して請求され、その対象がシニア世代であることもあり、不正にとられることが多い、問題のある、不正請求の温床といわれています。

患者さんの中に　もっと医療情報を知ろうとする方が増えてきたら　不正請求もなくなる日が来るかもしれませんね。

補足

普段は慢性病で院「外」処方で、他の疾患に対しては院「内」処方というケースなのですが、ご指摘のような同日算定は可能なのでしょうか。

回答No.2

noname#26747

上にも書かれていましたが普通はそう言う事はしません。院内処方と院外処方と同日に請求は出来ません。だから片方で出せば2日に渡り請求する事も無いので患者様に倍の診察料を払わす必要は無いでしょう。
この場合、全て院外にすれば問題は無いと思います。
管理料も高血圧であれば月に2度までは取れます。
しかし患者様が月に1回しか通院されなければ1回。
高血圧の薬を28日分処方すれば月に2度来るか来ないかですよね。明らかに不正請求だと思います。
患者様側に知識があって言われちゃうとしっかり訴えられますよ。

お礼

ありがとうございます。
いただいた回答を基に、もう一度、説明を求めてみます。

回答No.1

otanukisama

こんなことをする医療機関はごく一部ですが、確信犯的に不正請求をしているようなので、社会保険事務局に通報することをお勧めします。
確かに原則として院内処方と院外処方は同日は行えないとされていますが、降圧剤と一緒に虫刺されの薬も院外処方すればよく、院内処方にする特段の理由はないと思います。

表向きもっともらしい理由を並べてますが、本音のところはこうでは？
（１）院内処方の調剤料と処方料、院外処方の処方せん料が同日に両方請求できないので、日付を変える不正処理をしてでも請求する。
（２）日付を変えれば再診料も算定できるし、特定疾患療養管理料も月２回まで請求できるから、請求しなけりゃ損。マイナスの診療報酬改定を乗り切るためには、自衛は当然。患者にうまいこと言っておけば、保険者や行政なんかに不正がバレるはずがない。

お礼

さっそくの回答、ありがとうございます。
やはり不当でしたか。
社会保険事務局に通報する前に、直接に警告しようかと思います。

補足

実は前月にも同様の処理がされていたのです。血圧+耳下腺の腫れという組み合わせでしたが。
受付のお嬢さんはよどみなく説明してみせていましたから、質問されることもきっと多いのでしょう。つまり「確信犯的」かと。
医療機関がそれほど選べる環境にない中、土日や休日も(時間内)診療を行っている「便利」な診療所なので重宝していたのですが、不正はいけませんよね。