自損事故について

質問

ファミリーバイク特約にて契約しています。原付で単独にて転倒し骨折。入院手術後、現在リハビリ中です。保険会社に確認すると、入院日額６千円、通院日額４千円が支払われるとの事ですが。保険会社が言うには、あくまで平常の業務に従事できる程度になった日までとの事でした。　★質問(1)仕事によっては，完全に仕事を出来無くとも無理をしてでも出勤すると思うのですが、それで、平常と判断されるのでしょうか？　　★質問(2)事故報告後、すぐに保険会社より請求用紙が送付されてきました。診断書等を添付して請求するようですが、提出した書類にて一方的に通院日数を判断されるのでしょうか！（相手がある事故で相手保険よりの示談交渉のように認定日数の交渉余地はない？）以上、よろしく、お願いします！

回答No.2

donbe- · ベストアンサー

自損傷害保険請求ですね
＞仕事によっては，完全に仕事を出来無くとも無理をしてでも出勤すると思うのですが、それで、平常と判断されるのでしょうか？

診断書を精査して保険会社独自に判断されます。医者の所見を聞くこともあります。ケガの種類　身体部位にもよります。

＞事故報告後、すぐに保険会社より請求用紙が送付されてきました。診断書等を添付して請求するようですが、提出した書類にて一方的に通院日数を判断されるのでしょうか

基本的にはそのようですが、交渉余地はあると思います。

＞平常の業務に従事できる程度になった日までとの事でした

約款にはそのように、書かれていると思います。

他覚症状のない、心因性ムチウチなどはとかく保険金目当てに意味のない通院される方もおられますので、公序良俗の観点から、最近は厳しい査定をしてます。それぞれのケガの状況・案件により千差万別
個別に事情は考慮されるとは、思いますが、日数が長くなればなる程、認定日数はより厳しくなるでしょうね。

お礼

間接の骨折で手術を担当してくださった医師によると、「可動範囲は正常まで回復は望めないが、生活には支障が出ないくらいにはリハビリで回復します」との事でリハビリを頑張っているのが、認められないのは納得がいきません。やはり、申請時点で保険会社に事情を説明してみます。有難うございました。

回答No.1

n_kamyi

内容的に搭乗者傷害保険の補償だと推測します。
これは相手からの賠償とは違い、保険会社の約款に定められた通りの支払いとなります。
そこで約款の内容が「平常の業務に従事できる程度になった日まで」と規定されているのですが、この判断基準は保険会社の内部的なものであり、明確化されているわけではありません。
納得できないのであれば、納得の行くような説明を求める必要があります。

お礼

有難うございました。各保険会社によって違ってくるとという事になりますね！参考になりました。診断書の記入内容もまったく就業に不可能な期間を記入するところがありますし期待できないですね。　実際に自損事故にて請求した方や情報をお持ちの方がいましたら引き続きお願いいたします。