医師の方に！腰椎穿刺について

質問

またまたお世話になります。
腰椎穿刺が一般に禁忌と考えられるものを教えてください。

(1)後頭蓋窩腫瘍疑い
(2)くも膜下出血疑い
(3)髄膜炎疑い
(4)良性頭蓋内圧亢進症疑い

(2)は出血の有無を診るためにも行うと思います。
(3)も、行うべきものだと思います。

(4)は、頭蓋内圧亢進症疑いだと禁忌だと思うのですが、良性ってつくと、普通の頭蓋内圧亢進とはまた違うのでしょうか？

ちなみに回答では(1)番となっているのですが、
なぜ(1)なのかが分からないのです。
脳外科の本とか検査の本とか家にあるのは片っ端から見たのですが、載っていなくて・・・。

急いでいます。
よろしくお願いします。

回答No.1

inoge · ベストアンサー

お勉強ご苦労様です
この問題は少々理屈はややこしいけど
患者さんの生命に直接かかわるので
丸暗記でなく理屈を理解する必要があります。

腰椎穿刺が禁忌なのは「脳ヘルニア（特に大後頭孔ヘルニア）をきたす様な頭蓋内圧亢進」が有る場合です。なぜなら大後頭孔ヘルニアをきたすと延髄呼吸中枢に不可逆性の強い圧排をきたし(脳底動脈の大事な枝がブチ切れることなどもありますが）要するに患者さんが死亡します。

では大後頭孔ヘルニアを起こし易い状態すなわち頭蓋骨の中（後頭蓋窩）と外（脊髄腔）の圧の差が大きい状態はどれか、について考えましょう。全部圧は上昇するのですが、大後頭孔の交通性に注意する事になります。

(1)後頭蓋窩腫瘍疑い
後頭蓋窩（小脳テント下）はテント上と比較してはるかに小さいので直径3cm程度の腫瘍でもヘルニアをきたし易い。狭いところに腫瘍ができるのですから大後頭孔はパックされ易くなります。

(2)くも膜下出血疑い
現在はくも膜下出血疑いに腰椎穿刺を行うのはＣＴで血腫が認められないつまり量的にきわめて少ない場合のみです。これならヘルニアの可能性は小といえます。動脈瘤の再破裂の可能性もわずかながらありますが、診断が確定するメリットの方がはるかに勝ります。

(3)髄膜炎疑い
中枢神経全体（脊髄も含む）の疾患なので大後頭孔内外の圧差は大きくありません。また、診断のためにも起因菌道程のためにも治療中止の時期判断のためにも必要性は高い。髄膜炎の時期は髄液の産生が増加し、圧は上昇します。大後頭孔周辺をふくめてくも膜の癒着が生じることはあってもは激しい症状が出るよりも相当後でしょう。

(4)良性頭蓋内圧亢進症疑い
ＣＴで後頭蓋窩に腫瘤性病変が認められない、という前提の疾患概念（原因不明の頭蓋内圧亢進：実はいろんな病態機序の総称と思います）です。穿刺時に髄液圧の測定も行い著しく高ければ（20cmが目安でしょうか）速やかに中止するべきです。が、そういうことはあくまで例外的で良性というくらいですからこれで死ぬ可能性は（少なくとも筆記試験レベルでは）ないと言えるでしょう。

お礼

いつもありがとうございます。
やはり、良性というところにポイントがあったのですね。

頭蓋内圧亢進症状に良性とか悪性とかあるの？？って思っていたのですが。

すごく分かりやすい説明をありがとうございます。
もう一つ、急性頭蓋内圧亢進症状に関しての質問をしています。
もしお時間ありましたら、そちらのほうも教えていただけたら助かるのですが・・・。
一応試験問題なので、回答が無いとは思えないのです。
よろしくお願いします。