もし第三者傷病届けをしなかったら・・・

質問

初めまして。
交通事故のことで色々調べています。
交通事故で怪我をした場合も健康保険が使えると言うのは分かりました。
その場合、健康保険組合に「第三者傷病届け」をしないといけないそうですが、もしこの手続きをしなかったらどうなるのでしょう？
通常、自分で怪我をした場合、窓口で3割支払い、病院から健康保険組合へ7割請求する流れだと思うのですが、
何もしなければ通常の怪我として扱われるのでしょうか？
それとも病院から健康保険組合に請求する時に「事故」という事が分かるのでしょうか？
病院から健康保険組合にどういったどこまでの情報がやりとりされるのか知りたいのです。
過去ログを調べても「第三者傷病届け」が必要とあっても、それを怠った時の事が分かりませんでした。
事務手続きをなさってる方、ご存知の方どうぞ教えて下さい。

回答No.1

with99 · ベストアンサー

第三者行為災害　ケンカ・交通事故・犯罪　などでは
本来加害者が被害者に賠償すべきものです。

この災害で負傷し保険診療を受けるには、保険者（健保組合など）に
第三者行為災害届けを条件に保険診療も可能であることは
ご質問者さんもご存じの通りです。

ということは、届け出義務を怠ったことによる「不正受給」となります
勿論　発覚した場合ですが・・・

負傷者が診察の際
ア　負傷原因を正しく医師に告知したとき
　　医療機関で保険診療は不可能といわれるはずです
イ　負傷原因を正しく医師に告知しないとき
　　医療機関が保険者（健保組合など）に保険請求しますが、
　　支払基金など（レセプト審査機関）が傷病名・部位・治療内容（検査・薬剤など）によって
　　交通事故などの疑いをもてば調査になるでしょう
　　その結果不正受給となれば「詐欺」になりますまいか・・・

正しい保険診療であるべきですね

お礼

早々のお返事有難うございます。
事故の相手方（加害者）から健康保険を使って欲しいと言われたのですが、その方がどうも健康保険が支払う7割分はそのまま健康保険の負担でも大丈夫なような事を言っておりましたので、そんな事が本当に許されるのか、
また事故なのにそれを黙っててばれないのか、
そんなことをして自分（被害者）に不利にならないのかと考えて質問させて頂きました。
やはり「詐欺」になりますよね。
その旨相手方に伝えようと思います。
貴重なお時間をさいてお返事くださり有難うございました。

回答No.4

with99

＃１です

＃３のお礼文で
＞治療の途中からでも使えるのかはちょっと心配ですが・・・

基本的には保険者への届け出以降「保険診療」になります。
が、保険者および医療機関の承認があれば遡って可能もあり得ます
月をまたがると（前月分以前）は医療機関が難色をしめすかも・・
この場合は先ず保険者にご相談がよろしいかと・・・

お礼

更なるご教示有難うございます。
実は先日から病院が変わりまして、以前の病院よりも治療代が高くなってしまったんです。そこで相手方が健康保険を使って欲しいと言ってきたので検討している所です。
以前の病院では治療費もそんなに高くなかったのと手続きが大変そうだと思ったので、健康保険を使わなかったのですが、これからはいくらかかるか分からないのでこちらの過去ログを読みまして自分の為にも健康保険を使った方がいいかという思いになってきました。
まずは健康保険組合に問い合わせてみたいと思います。
色々と有難うございました。

回答No.3

with99

＃１です　
お礼文からご質問の意図が見えてきましたので補足します

第三者行為災害で手続きを経て「保険診療」した場合
負傷者の保険給付分（７割）を保険者は加害者に
請求（求償）をします
保険者が求償権を行使するために、＃２さんの文中にある「念書」を必要とします

負傷者の自己負担分（保険適用外分を含む）は相手方に請求できることとなります

なお　この時点では過失割合や保険診療の意義については省いております

お礼

更なる補足を有難うございます。
色々と調べてた所、健康保険組合に事故でも被保険者が「第三者傷病届け」をしないでそのまま健康保険を使用した場合、健康保険組合はその請求が「事故」と分からないのではないかと思った次第です。もし届出しなかったら健康保険組合はどこでどういう情報で「事故」と判断するのかを知りたかったのです。
でも、やはり不正使用はいけない事ですのでこの補足を参考にさせて頂いて、保険を使用する場合はきちんとした手続きをとらせて頂きます。でも、治療の途中からでも使えるのかはちょっと心配ですが・・・。
何度もありがとうございました。

回答No.2

donbe-

★通常のケガとして扱われるのでしょうか？
扱われません。
あなたはケガをしたとき、医師に聞かれませんか？受傷原因を・・・・！
診断書には受傷原因がかかれます。ですから不法行為によるもので、自損によるケガでないとわかります。
一方自損によるケガと、ウソの申告をしますと、自賠責などの保険が適用されません。（自動車事故でないから）当然、慰謝料・休業損害などの補償ナシ
不正受給になります。保険金サギ！？
手続きをしなければ、最初から健保はつかえません。
届けには治療費を病院に直接振り込むよう記載があります。これによって確実に金銭が入金される保障が確保されるため、健康保険が使えることになります。
健康保険組合は治療費を病院に支払い、その支払い分を加害者もしくは加害者加入の保険会社に請求することになります。
手続きをしなければ不法行為によるケガとして病院は本人に一般診療として高い治療費を請求します。
あなたは「第三者行為による傷病名届け」なる書類を見たり書いたりしたことがありますか？
被害者・加害者・自賠責・任意保険会社・念書・事故証明書（添付）記入します。
これは一時立て替え制度であり、被害者・加害者のための救済制度でもあります。
病院からの情報は診療報酬明細書（レセプト）によって通知されます。

お礼

早々のお返事有難うございます。
自損による怪我にした場合、自賠責に請求できなくなるんですね。相手方（加害者）は出来るようなことを言ってたのですが・・・。
すでに交通事故として病院に通っておりますので、きっと病院も今更自損としては扱ってくれないでしょう。
やはり相手方（加害者）の話を鵜呑みにせず、健康保険を使う場合は正式な手続きをとりたいと思います。
貴重なお時間をどうも有難うございました。