高齢者の自宅療養での傷病手当金の適応？

質問

状況
サラリーマン
正社員
男性　年齢69歳
健康保険　加入

現状：医師より手術薦められるが、リスクあるため薬など飲んで、生活及び仕事しています。

まだ働ける意思はあるのですが、健康を考え休職すべきか考えています。

そのとき、傷病手当金を考えているのですが、
この条件で休職中、手当金の適応は受けられるんでしょうか。

休養中は病院ではなく、自宅療養となります。

傷病手当金の適応で気になる点は
１．高齢者の適応
２．自宅療養の適応
３．特定されている病気はあるのか？
（例えば、心臓疾患、脳梗塞、脳卒中、動脈瘤など適応される病気は？）
４．仮に嘱託となった場合、傷病手当金の適応を出来ることができるか？

保険組合には最終的に問い合わせてみますが、「年齢的にももう働ける年でもないので、退職なさったら」と言われるのがせきのやまかと思っています。

ぜひともアドバイスいただけますか。
よろしくお願い致します。

回答No.3

naosan1229 · ベストアンサー

＃１です。

＞労務不能とは、どういうレベルが労務不能なのでしょうか。
＞要介護と判定されなければいけないのでしょうか。
＞現状は医師から気をつけるように忠告は受けているのですが、杖をついて歩いていますし、日常の生活は一人で行えます。
＞労務不能の判断基準が、どういう目安で行われているのか分かる様なサイトはないでしょうか。

労務不能の判断基準を載せたサイトはとくにありません。
すべては医師が判断することとなっています。
つまり、医師があなたの病状や容態を見て、病気以前の業務が出来るかどうかを判断いたします。
ですので、この労務不能かどうかについては、かかりつけの医師にご相談ください。

＞また社会保険のことですが、嘱託になった場合、会社の都合により国民健康保険に切り替わるようです。
＞その場合、仮に傷病手当金を受けるためには、何か問題が発生しますか。
＞国民健康保険の場合は、傷病手当金の適応が受けられないとか。

退職後に傷病手当金を継続して受給する場合は、今の会社で１年以上社会保険に加入していて、退職時も傷病手当金を受給していることが条件となっています。

また、退職後の健康保険は国民健康保険か、今までの健康保険の任意継続をするか、いずれかの選択肢かがあります。
任意継続とは今までの健康保険制度を継続して、最大２年間加入できると言う制度です。
健康保険料については、今まで支払っていた健康保険料のほぼ倍であるとお考えください。ただし、その健康保険料には上限があります。社会保険事務所の健康保険であった場合は、今年度に退職した場合を対象とすると22,960円が上限となっていますが、加入されているのが健康保険組合である場合は、この部分は各健康保険組合によって異なっていますので、直接健康保険組合に聞いてみると良いでしょう。

それと任意継続被保険者となるには、退職後20日以内に手続をとらなければなりませんので、申し添えておきます。

なお、任意継続被保険者は２年間やめることができません。やめるには下記の条件が必要となります。

ア．新たに就職し、社会保険の資格を得た場合。
イ．保険料を納期までに納付できなかった場合。
ウ．死亡した場合。

のいずれかとなります。
ですから、途中で任意継続をやめたい場合は、「イ」の方法のとおり、保険料を収めないでおくと納期日の翌日で資格が自動的に喪失することとなりますので、その後は国民健康保険に加入することとなります。

任意継続をすれば、１年以上の社会保険加入期間がなくても、退職後も傷病手当金を受給することが出来ます。

お礼

naosanさん、分かりやすい説明ありがとうございました。とても参考になりました。

回答No.2

neumann

＞傷病手当金の適応で気になる点は
＞１．高齢者の適応
＞２．自宅療養の適応
＞３．特定されている病気はあるのか？

２についてのみ回答します。
私の友人がヘルニアで自宅で療養しながら傷病手当金をもらってます。
ただし、月に２～３回くらいは通院しないとお金がもらえなくなるそうですよ。

ちなみに長期療養になったため会社の規定で解雇されてしまいましたが、引き続き傷病手当を貰うために社会保険（健康保険）のお金だけは今も払い続けてるそうです。

なお参考ＵＲＬを見ると以下のように記載されてます。
------------
・国民健康保険以外の公的医療保険加入者のみが対象。
・労災扱い以外の病気やけがが対象。
・申請期限は2年以内。
・扶養家族は対象外。
・支給期間は休業4日目から勤務可能になるまで（1年6か月限度）
------------
つまり社会保険に加入さえしていれば年齢は関係ないと思います。
また病気の種類についても労災扱いでなければ何でも良いのではないでしょうか？

＞４．仮に嘱託となった場合、傷病手当金の適応を出来ることができるか？

これは具体的にどういうことでしょうか？
嘱託社員が病気休職した場合に傷病手当金がもらえるかということですか？
それでしたら嘱託社員であろうと社会保険に入っていれば傷病手当金はもらえるはずですよ。

それとも今回の病気を機に正社員から嘱託社員に変更し、傷病手当金も貰うということですか？

参考URL：

http://www.lumbar.jp/to_02.htm

回答No.1

naosan1229

高齢者であっても、会社を休み給料が出なく、なおかつ医師が労務不能であると証明すれば、傷病手当金は受給できます。

これは、入院通院の区別はとくにありません。ですので、自宅療養であっても、医師が労務不能であると認めれば、傷病手当金を受給できます。

また、病名についても区別はありません。

嘱託になり、社会保険の資格を喪失した場合は、資格喪失時に傷病手当金を受給していれば、その後も継続して傷病手当金を受給できます。
ただし、老齢年金を受給している場合は、その年金の支給額を差し引いて、傷病手当金が支給されます。

嘱託になり、社会保険の資格を喪失しない場合は、おそらく標準報酬月額が下がるでしょうから、その下がった標準報酬月額を元に、傷病手当金が支給されます。

不明な点があれば、補足いたします。

補足

ご回答ありがとうございます。

お二人の説明により、イメージが具体的になってきました。
２点追加質問ですが、

労務不能とは、どういうレベルが労務不能なのでしょうか。
要介護と判定されなければいけないのでしょうか。
現状は医師から気をつけるように忠告は受けているのですが、杖をついて歩いていますし、日常の生活は一人で行えます。
労務不能の判断基準が、どういう目安で行われているのか分かる様なサイトはないでしょうか。

また社会保険のことですが、嘱託になった場合、会社の都合により国民健康保険に切り替わるようです。
その場合、仮に傷病手当金を受けるためには、何か問題が発生しますか。
国民健康保険の場合は、傷病手当金の適応が受けられないとか。

お忙しいところ恐れ入りますが、ぜひともご回答よろしくお願い致します。