傷病手当金支給申請と障害年金受給について。

質問

傷病手当金支給申請書について。今回申請したところ、健康保険協会のほうから「障害年金を受給されているのではないか？ 」という事で、書類を書き直してほしいとのことで一式戻ってきました。
同じ傷病名で年金を受給していると、傷病手当金が支払われないとの事だそうです。
私は以前から持病で年金を受給していましたが、今回の傷病名とは関係なかったため、障害年金を受給しているとの回答は「いいえ」で出しました。
ところが、健康保険協会の担当者が「当方で記録を確認したところ、貴方の障害年金の受給が発覚した」と書いてありました。
「同一傷病名で年金を受給しているわけではないので、「いいえ」と答えた」旨を説明すると、
「それでは年金証書ともとになった傷病名を教えてほしい」と言われました。
年金の出どころは、年金事務所だと思うのですが、健康保険協会の方がこのような年金受給に関しても詳しく個々について調査しているのでしょうか？
私は怪しまれているのでしょうか？
ちょっと不信感を感じました。

回答No.4

simotani

同一の傷病について障害年金と傷病手当金は併給不能です。
傷病手当金は初回の受給開始から18ヶ月の不変期間(日雇特例被保険者はその内6ヶ月)だけ受給可能であり、初診から18ヶ月で症状を見る障害年金と連動します(18ヶ月で支給終了確定となる段階で障害年金の手続き書式も来るから)。
障害年金の支給要件と傷病手当金の支給要件が異なる場合、それを証明するのは受給者です。年金機構は健保協会や健保組合の照会には「年金支払の有無」だけ回答しますから、受給者自身が年金事務所の年金窓口に出向き障害年金の傷病に掛かる「裁定請求書」「現況届」の謄本を請求する必要があります。

回答No.3

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon）

障害厚生年金（障害厚生年金と障害基礎年金が併せて支給されているときに限り、障害基礎年金も含む）と傷病手当金との間には、併給調整というしくみがあります。
同一傷病のために両者の支給対象期間が重複するときには、障害厚生年金の支給を優先し、傷病手当金は支給されません（但し、傷病手当金の日額が障害厚生年金の日額を上回る場合に限り、その差額が傷病手当金として支給される。）。

受けている障害年金が障害基礎年金のみであるときには、たとえ同一傷病であったとしてもこのような併給調整の対象とはならず、どちらとも受け取れます。
これは、国民年金法や健康保険法において、障害基礎年金と傷病手当金との併給調整が何ら規定されていないためです。

回答１で示されている書類で「はい」と答えるべきなのは、障害厚生年金（障害基礎年金が併せて支給されているときを含む）を受けているときだけに限られ、障害基礎年金のみを受けているときに限っては「いいえ」と答えてもＯＫです。

今回のケースは、障害厚生年金を受けている事実が確認された、ということを示していると思われます。
傷病手当金の支給の申請がなされると、書類の記載内容にかかわらず、保険者（協会けんぽや健康保険組合のこと）としては、まず、日本年金機構に照会を行なうなどして障害年金の受給の有無をチェックすることになっています。
特に、協会けんぽ［全国健康保険協会］の場合は健康保険に係る事務を日本年金機構（年金事務所）が代行して行なえるようになっていることもあって、このへんのチェックは密に行なわれます。
その上で、疑義があったときには、同一傷病であるか否か、かつ、支給対象期間が重複するか否かを精査し、該当するときには傷病手当金の返還を求めてきます。

「同一傷病名で年金を受給しているわけではないので「いいえ」と答えた」というあなたの解釈は、実は、誤った対応です。
提出段階における書類上で求められているのは、障害厚生年金（障害基礎年金が併せて支給されているときを含む）を受けているか否かの事実であって、実は、同一傷病であるか否かはまだ記載を求めていません。先ほども書いたように、順序として「まず、障害厚生年金を受けているか否かを確かめてから‥‥」ということになっているからです。

つまり、あなたが「同一傷病名で年金を受給しているわけではないので「いいえ」と答えてしまった」というのが、そもそもの発端となっています。
同一傷病であるか否かを確認する必要がある以上、保険者が年金証書の確認や原因傷病名の呈示を求めてきたりしたことは至極妥当なことですから、その指示にはしたがって下さい。
これは、不正を疑われたのではなく、書類不備を補うための措置です。
したがって、決して、必要以上に心配したり不信感を抱いたりはなさらないで下さい。

とはいえ、そのような細かなことを事前に十分に説明しているとはとても言いがたい保険者のほうにも、重大な問題があるようには感じます。

お礼

ご丁寧にどうもありがとうございました。
私が間違っていました・・

回答No.2

kitiroemon

下記書類に記入して申請されたのでしょうか。
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/~/media/Files/honbu/g2/cat230/161226/18_k_syoute_guide_161226.pdf

この中で【「障害厚生年金」または「障害手当金」を受給していますか。】
という質問欄で「いいえ」と回答されたのですね。これが間違いでした。ここには、今回の傷病名にかかわらず、障害年金を受給されているなら「はい」と回答して、その傷病名を記入しなければいけませんでした。そして、その傷病名が今回申請された傷病手当金と関係しないことが確認されれば、満額の手当金が支給になります。

障害年金との併給調整という制度がありますので、年金事務所への照会はだれが申請した場合であっても必ず行う作業の一つでしょう。
今回のケースは、単に申請書への記入の仕方を誤っていたというだけのことだと思います。