介護保険と交通事故

質問

交通事故の場合、健康保険は使えませんが、
介護保険も介護保険法第21条によると

市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

とあります。
すると、示談の際の将来介護費用は介護保険料を差し引かない額で請求し、被害者は10割負担で介護を受けるという解釈でよろしいのでしょうか。
しかし、その場合本当に被害者が10割で支払うのかのチェックができるのでしょうか。
また、今後介護度が進んだ場合費用もかさむことになりますが、それが交通事故によるものか老齢によるものかの区別がつけられるのでしょうか。老齢によるものであればその部分については介護保険が使えるなどの切り分けが可能なのでしょうか。

回答No.8

kawkaw69

違いますけど・・・。

お礼

ではお聞きしますが、
示談後に被害者のお年寄りが死ぬまで何十年も介護保険給付金9割分を保険会社が払ってくれるとでも思っているのですか？

補足

http://www3.ocn.ne.jp/~matsuken/3p/tiryou/tiryou4.html

回答No.7

kawkaw69

家族が介護状態にならないとわからないなんて書き込みするなら、こんなとこで相談せずにケースワーカーにでも相談すればいいじゃないですか。

自分の知り合いにも似た境遇の人はいますが、このようにひがみっぽい発言はしませんよ。

真面目に回答してバカみたいでした。

お礼

まぁとにかく現時点では10割で相手保険会社に請求して、1割で介護を受けるというのが王道のようです。
お知り合いの介護施設職員さんにもお礼を言ってください。

ご回答ありがとうございました。

回答No.6

kawkaw69

＞＞いえ、症状固定までは半年以上はかかりますので、それまでに介護認定をするチャンスはいくらでもあるのです。治療中でも認定は下ります（私は実際にやりました）。最近は入院も3か月程度しかできないと聞いています。示談まで6か月、残り3か月間介護状態にあるお年寄りを家で面倒を見ることができなかったら施設に入れるしかないじゃないですか。
その為に介護認定をとる必要があるのです。

説明力不足なのかもしれませんが、症状固定までに介護認定を受けるのであれば、第２１条に基づき第３者行為による求償はできるのは当たり前です。あなたの質問では症状固定までに認定を受けることといった記載はないので、数年後のケースとして回答をしました。

ですので、「第3者行為による求償はできないそうです。」「あくまで介護利用は事故原因による介護として特定できない」と書いたんですが間違ってますか？

＞ただ補償がほしいのであれば、事故示談の段階で将来の介護利用時の自己負担に充てるための費用を損害賠償請求へ上乗せするように示談すればいいとのことです。＞＞もちろんそうなのですがその額が問題なのです。1割なのか10割なのか。

症状固定までに認定を受けるのであれば、１割負担でサービスを受け、残り９割を保険者と加害者の間で協議してどちの負担かを判断します。

＞＞しかしこれは交通事故なので「給付事由が第三者の行為によって生じた場合」ですから保険者は残り9割を加害者（保険会社）に請求しなければなりません。請求できますか？

上記で述べたように加害者が負担するべきものとされた場合は、保険者が９割を加害者に請求することになります。

＞＞示談の際に前払いで9割分を保険会社が自治体に納めるのでしょうか？それとも被害者が介護保険を使ったたびに自動的に保険会社に請求書が行くようになるのでしょうか。

詳しくはわかりませんが、一時的に自治体が負担して、その後加害者側に請求することになります。医療保険の場合はこういったことはよくあることです。（もちろん支払いが滞ることも多くあります）

＞＞私が危惧するのは被害者が1割負担だと思っていて示談金も1割分しかもらわなかったとき、保険者から交通事故を理由に10割負担の請求がされるのではないかということなのです。

請求されません。第３者行為の求償対象であれば医療給付ができないので、加害者側に負担を求めますし、事故現任の介護と認定されないのであれば、ただの介護保険利用なので、どちらも１割でサービスを受けられます。

＞＞そうなる可能性があるなら介護保険を想定しない介護費用つまり10割を将来介護費用として相手の保険会社に請求しなければならないのです。

症状固定までのケースとそれ以降を同じ様に取り扱うのは実態として難しいと説明しています。示談協議でそういった旨を相手に伝えて協議すればいいんじゃないですか？そいった内容での書き込みをしたつもりなんですがご理解いただけなかったようですね。

実際のケースを元に相談されるのであれば、お住まいの自治体の介護保険窓口に相談するのがいちばん手っ取り早いですよ。

少し気になったんですが、「私は実際にやりました」とありますが、もしかして介護保険担当の方じゃないですよね。まあ担当者の方ならこんな質問はされないと思いますので違うとは思いますが。

お礼

うーん、やはり家族が交通事故にあって介護状態になったという経験がないとイメージがつかめないみたいですね。

何度も回答ありがとうございました。

回答No.5

kawkaw69

今日気になったので知り合いの介護施設職員に確認しました。

＞＞その時の将来介護費用は本人負担の1割でしょうか、それとも介護保険法第21条にもとづいて10割でしょうか。

1割です。
あくまで症状固定後に介護認定を受けることになるので、事故との関係性の証明は難しく医師の判断も取りにくいそうです。
そのため、第3者行為による求償はできないそうです。
ただ補償がほしいのであれば、事故示談の段階で将来の介護利用時の自己負担に充てるための費用を損害賠償請求へ上乗せするように示談すればいいとのことです。
ただし未確定なものに対する補償をしてもらえるかは不明です。相手が認めれば可能でしょうが。

＞加害者に自己負担分についての全額負担を求めることはできるでしょう。ですが、それだと介護保険法第21条に引っかかりませんか？

第21条はあくまで事故による介護と認定された場合に、自治体等の保険者が介護施設等に対して負担している9割の給付分を加害者に対して請求することができるというものですので、引っかかるという意味がわかりません。
もしかして、賠償金もらってるから介護保険は利用できす、10割を負担しなければいけないということでしょうか。

あくまで介護利用は事故原因による介護として特定できないため、その時の状態で認定を受けて介護保険を使用しているだけなので、１割負担で介護サービスを利用したとしてもなんの問題もありません。

賠償金は、将来の損失に対する補償というだけなので、貰ったからといって介護保険を使用できなくなるわけではありません。あなた理論からいえば、介護サービスを利用しない場合は、介護費用を含んで不正な賠償請求を行ったということになるんじゃないですか。

あと、回答に対してケチをつけるような補足はやめましょうね。なんか馬鹿にされた気がします。

お礼

ご回答ありがとございます。

わざわざお知り合いにご確認いただき助かります。
私の質問の仕方が悪いのかどうもほしい回答が得られず失礼な書き方をしたようで申し訳ありません。

失礼ついでに、

＞症状固定後に介護認定を受けることになるので

いえ、症状固定までは半年以上はかかりますので、それまでに介護認定をするチャンスはいくらでもあるのです。治療中でも認定は下ります（私は実際にやりました）。
最近は入院も3か月程度しかできないと聞いています。示談まで6か月、残り3か月間介護状態にあるお年寄りを家で面倒を見ることができなかったら施設に入れるしかないじゃないですか。
その為に介護認定をとる必要があるのです。

＞第3者行為による求償はできないそうです。
＞あくまで介護利用は事故原因による介護として特定できない

もしそうなら介護保険法第21条はそもそも無意味な条項となってしまいます。

＞ただ補償がほしいのであれば、事故示談の段階で将来の介護利用時の自己負担に充てる
＞ための費用を損害賠償請求へ上乗せするように示談すればいいとのことです。

もちろんそうなのですがその額が問題なのです。
1割なのか10割なのか。

＞自治体等の保険者が介護施設等に対して負担している9割の給付分を加害者に対して請求することができるというものですので、引っかかるという意味がわかりません。

自治体等の保険者からの視点で考えみてください。
被害者が1割の将来看護費用を示談金として受け取ったとします。
そのお金を取り崩しながら介護を受けます。しかしこれは交通事故なので「給付事由が第三者の行為によって生じた場合」ですから保険者は残り9割を加害者（保険会社）に請求しなければなりません。
請求できますか？
将来看護費用とは予測に基づいて支払われるもので治療費のように現実に治療が行われて金額が確定しているものではないのです。
示談の際に前払いで9割分を保険会社が自治体に納めるのでしょうか？
それとも被害者が介護保険を使ったたびに自動的に保険会社に請求書が行くようになるのでしょうか。

私が危惧するのは被害者が1割負担だと思っていて示談金も1割分しかもらわなかったとき、保険者から交通事故を理由に10割負担の請求がされるのではないかということなのです。
そうなる可能性があるなら介護保険を想定しない介護費用つまり10割を将来介護費用として相手の保険会社に請求しなければならないのです。

補足

誤：看護費用
正：介護費用

失礼しました。

回答No.4

kawkaw69

＞＞交通事故の場合、健康保険は使えませんが、

加害者がいる交通事故については、通常自治体などの保険者が医療機関に対して支払っている医療給付（自己負担をひいたの残りの医療費）はできません。自己負担分も含めて10割の医療費を加害者が負担することになります。

＞＞示談の際の将来介護費用は介護保険料を差し引かない額で請求し、被害者は10割負担で介護を受けるという解釈でよろしいのでしょうか。また、今後介護度が進んだ場合費用もかさむことになりますが、それが交通事故によるものか老齢によるものかの区別がつけられるのでしょうか。

とりあえず介護保険料は、示談とは関係なく本人が支払う必要があるので別に考えてください。

また被害者が10割負担をするようなことはありません。

介護が必要となった時、事故に起因するものなのかどうかは、被保険者の事故前後の状況によって変わります。
・事故前の介護サービス利用なし　→　主治医意見書等の内容の確認
・事故前から介護サービス利用あり　→　要介護認定が事故前後でどう変わったかの確認

ただし、事故によるケガの治療が終了しないうちに介護が必要になったのであれば、介護保険も第3者行為求償の対象となりますので、場合によっては加害者の負担により介護サービスを受けることになります。治療完了等の症状固定が認定された後であれば、事故との因果関係については確認できないことになりますので、通常の介護保険利用となります。

どちらの場合も1割の本人負担でサービス利用できます。

事故原因の示談等で介護サービスの利用が必要となった場合、その費用を全額負担するといった内容の約束が成立しているのであれば、加害者に自己負担分についての全額負担を求めることはできるでしょう。

＞＞老齢によるものであればその部分については介護保険が使えるなどの切り分けが可能なのでしょうか。

一部サービスのみ切り離して利用するといったことはできません。切り分けをしたいのであれば、介護保険外としてサービス利用をして、示談に基づいて加害者に費用請求しましょう。

実態としては、治療完了後に介護が発生した場合、事故との関連性の認定は難しいので、通常の介護保険利用となるケースがほとんどです。

お礼

ご回答ありがとうございます。

話を簡単にするために事故により介護状態となったと相手の保険会社も認めたとしましょう。
その時の将来介護費用は本人負担の1割でしょうか、それとも介護保険法第21条にもとづいて10割でしょうか。

＞加害者に自己負担分についての全額負担を求めることはできるでしょう。
ですが、それだと介護保険法第21条に引っかかりませんか？

損害保険において介護保険法第21条の取り扱いをどうするのかという点にピントを絞っていただけると助かります。

回答No.3

siege7898

お礼を拝見いたしました。

当然、費用は１割です。

お礼

ご回答ありがとうございます。

だとすると介護保険法第21条に反してしまわないでしょうか。

回答No.2

siege7898

>交通事故の場合、健康保険は使えませんが

まず、この前提が間違っています。交通事故の場合にも健康保険は使えます。

＞市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

これの意味は、介護保険を使って１割負担で介護サービスを受けた後、市町村などの介護保険者が加害者に介護保険で給付した分を請求します、ということですよ。

お礼

ご回答ありがとうございます。

それは分かっています。
質問は将来介護費用は保険料を差し引いた1割なのか、それとも差し引かない10割なのかということです。

回答No.1

ShowMeHow

医療の場合、症状固定とする場合は、その後の治療は健康保険を使いますし、それに対する保障も自己負担金を基本に計算すると思います。　なので、示談後はすべて、自分の健康保険、介護保険を利用し自己負担額を自分で支払うことになります。　なので、示談の際はその辺を含んだ金額の保障であるということになります。

示談について注意すべき点をあげるとするならば、民間の保険会社は加害者との契約の範囲においてのみ保証を行うものですから、被害者の損害がその範囲を超えた場合は、加害者に被害者が直接損害賠償請求を行い取り立てる以外に方法はなくなります。

お礼

ご回答ありがとうございます。