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高額療養費多数該当のカウント方法について
- 高額療養費の多数該当のカウント方法がよく分からないので、教えてください。
- 高額療養費の多数該当のカウント方法について、具体的な計算方法を教えてください。
- 高額療養費の支給を受けるためのカウント方法について詳しく教えてください。
- pochi-jiro
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回答２・回答３を書かせていただいた者です。 たいへん参考になるサイト（参考ＵＲＬ）が見つかりましたので、そちらを参考にしながら、もう１度丁寧に見てゆきたいと思います。 さて。 公的医療保険の医療費の自己負担は、通常、３割ですね。 したがって、まず、「仮に、２０１２年１月、２月、３月に１０万円の医療費がかかり‥‥」とご質問に書かれている箇所は、正しくは「（高額療養費制度を用いないとすると）２０１２年１月、２月、３月に３３万３３３４円の自己負担がかかり‥‥」となります（但し、以下の「注」のとおり、端数処理は無視）。 また、２０１２年１２月などその他の月についても、正しくは同じ書き方です。 なぜなら、計算式を考えてみても、「医療費」と書いたときは、どう考えても２６万７０００円を超えていなければならないためです。 まず、２０１２年１２月について（★）。 当月である２０１２年１２月を含めて、２０１２年１月から２０１２年１２月までの直近１２か月を見てゆきます。 ご質問の例では、「高額療養費に該当する月」の自己負担上限額は、以下のようになります。 （注：実際には端数処理などがありますが、無視して、計算式どおりに算出しています。） ◯ ２０１２年１月 １回目 ８０，１００円 ＋（３３３，３３４円 － ２６７，０００円）×１％ ≒ ８０，７６３円 高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ８０，７６３円 ＝ ２５２，５７１円 ◯ ２０１２年２月 ２回目 同上 ◯ ２０１２年３月 ３回目 同上 ◯ ２０１２年１２月（★） ４回目 ここで多数該当 ＝ ８０，７６３円 ⇒ ４４，４００円 高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ４４，４００円 ＝ ２８８，９３４円 以降、直近１２か月（当月を含む。以下同じ。）を、その月その月ごとに追ってゆきます（◆）。 ご質問の（１）は「２０１３年１月にも３３万３３３４円の自己負担がかかった」という仮定です。 当月である２０１３年１月を含めて、２０１１年２月から２０１３年１月までの直近１２か月を見てゆきます。 ★のことを踏まえていただき、次のようになります。 ◯ ２０１２年２月 １回目 ８０，１００円 ＋（３３３，３３４円 － ２６７，０００円）×１％ ≒ ８０，７６３円 高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ８０，７６３円 ＝ ２５２，５７１円 ◯ ２０１２年３月 ２回目 同上 ◯ ２０１２年１２月（★） ３回目 ４４，４００円 ◯ ２０１３年１月（★） ４回目 ここで多数該当 ＝ ８０，７６３円 ⇒ ４４，４００円 高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ４４，４００円 ＝ ２８８，９３４円 つまり、ご質問の（２）の前段については「ＹＥＳ」です。 ２０１２年１２月については自己負担上限額の軽減（４４，４００円に）を受けてはいるものの「高額療養費に該当する月」であったことには間違いないので、直近１２か月を見るときの１回にカウントするわけですね。 したがって、４回目の「高額療養費に該当する月」である２０１３年１月については、多数該当ということになります。 それでは、さらに、２０１３年３月が「高額療養費に該当する月」だったら？ ２０１２年２月は該当しなかった、としてみましょう。 すると、当月である２０１３年３月を含めて、２０１２年４月から２０１３年３月までの１２か月を直近１２か月として見るので、次のようになります。 ◆で言わんとしていることは、そういうことです。 （ここが、一見とてもわかりにくいのですよね‥‥。） ◯ ２０１２年１２月（★） １回目 ４４，４００円 高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ４４，４００円 ＝ ２８８，９３４円 ◯ ２０１３年１月（★） ２回目 同上 ◯ ２０１３年３月【特に注意が必要！】 ３回目 ⇒ ここがミソ！ ここでは、多数該当にならない（直近１２か月の「高額療養費に該当する月」としてはまだ３回目だから） 高額療養費 ＝ ３３３，３３４円 － ４４，４００円 ＝ ２８８，９３４円 要は、「自己負担上限額が軽減された月」であっても、その軽減には関係なく、「高額療養費に該当する月」だったのかどうかだけを問題にしてカウントして下さい。 その上で、直近１２か月を見てゆき、その１２か月の中に４回目となる月があったとしたら、そこが「多数該当」として「自己負担上限額が軽減された月」になるというわけです。 言い替えれば、まずは直近１２か月を見たときに『８０，１００円 ＋（医療費 － ２６７，０００円）× １％』が３回ないといけない」という認識でＯＫです。 なぜなら、そういった月が「高額療養費に該当する月」だからです。 但し、わかりにくくなってしまうので、この１２か月の中に実際に「自己負担上限が軽減された月」があるのかどうかは、いったん無視して考えて下さい。 その上で、４回目の月が１２か月以内に出てきたら、その月は「多数該当」になります。 ここで初めて、「その月（４回目とする多数該当の月）は自己負担上限額が軽減されるんだなー！」とわかります。 と、ここまで書くと、さすがに【特に注意が必要！】と書いた理由もおわかりいただけると思います。 それにしても、毎月毎月見るわけですから、なんともややこしいですね‥‥。
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- kurikuri_maroon
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回答３で【正】とわざわざお示ししたものが実は間違っていた、というお粗末さでした。 こういう仕事に従事してきた者として、ちょっと恥ずかしいかぎりです。 回答を書いているうちにごっちゃになってしまっていまして。たいへん申し訳ありません‥‥。 正しい考え方は、回答４で詳しく書かせていただいたとおりです。 法令などであらためて根拠も再確認し、協会けんぽやら厚生労働省やらの公式サイト（法令等データベースシステムを含む）もあちこち調べてもみましたので、今度はさすがに大丈夫かと思います（苦笑）。
お礼
こういうお仕事に携わっている方でしたか。 色々と調べていただいて、お手数をおかけいたしました。 本当に助かりました！ また、この手の質問をするかもしれませんので、その時もお助けいただければうれしいです。 それでは、失礼いたします。
- kurikuri_maroon
- ベストアンサー率85% (1980/2320)
回答２の以下の箇所を訂正します。 たいへん申し訳ありません。 【 誤 】 ２０１３年１月を当月としたときは、２０１２年２月から２０１３年１月までの１２か月を見ます。 ２０１２年２月が１回目、２０１２年３月が２回目。そして、２０１２年１２月が３回目。 このようになる以上、２０１３年１月は４回目で多数該当（基準額の低減）となります。 【 正 】 ２０１３年１月を当月としたときは、２０１２年２月から２０１３年１月までの１２か月を見ます。 基準額を超えた月となったのは、２０１２年２月が１回目、２０１２年３月が２回目。 ２０１２年１２月は、２０１２年１月から２０１２年１２月の直近１２か月を見たときに多数該当で基準額低減が図られていたため、「基準額を超えた月」にはカウントしません。 したがって、２０１３年１月は３回目。多数該当にはなりません。 正直、ややこしいですね。 こちらも、説明していてこんがらがってきました（苦笑）。 さすがに今度は間違っていないと思いますが‥‥。 いずれにしても、図や画像を見たほうが早いと思います。
補足
おはようございます。 丁寧なご回答をいただき、ありがとうございます。 上記のご説明によると、2012年12月は、基準額低減が図られていたため、「基準額を超えた月」にカウントしないとのことですね。 ということは、直近12ヶ月で『80,100円+（医療費-267,000円）×1％』が3回ないといけないということでよろしいでしょうか？ 本当にややこしいですね。 教えていただいた画像も見たのですが、そもそも、2012年12月の5万円では、多数該当に当たるのかも分からなくなってきました。 教えていただいた画像の4回目のオレンジの部分が、1～3回目の基準額を超えていますよね。 私が見つけた http://www.bms.co.jp/kogakuryoyo/digest06.html ←こちらも、4回目が、『80,100円+（医療費-267,000円）×1％』のラインを超えているんですよね。 、『80,100円+（医療費-267,000円）×1％』と『44,400円』の間の額だったら、4回目は・・・？？？ 尋ねている私も、何がなんだか分からなくなってしまいます。 上記の件、分かる範囲でお答えいただければ幸いです。
- kurikuri_maroon
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まず、当月を含む過去１２か月以内を「直近１２か月」ととらえて下さい。 ここの認識がスタートです。 参考： https://www.lillyoncology.jp/cancer_and_medicalsystem/c04/ ２０１２年１２月を当月としたときは、２０１２年１月から同１２月までの１２か月を見ます。 １月が１回目、２月が２回目、３月が３回目。 言い替えると、１２月までのどこかの月であれば、４回目に数えられます。 多数該当で基準額が低減されるのは４回目からですから、もしも１２月がそうであるならば該当します。 一方、２０１３年１月では、次のように考えます。 ２０１３年１月を当月としたときは、２０１２年２月から２０１３年１月までの１２か月を見ます。 ２０１２年２月が１回目、２０１２年３月が２回目。そして、２０１２年１２月が３回目。 このようになる以上、２０１３年１月は４回目で多数該当（基準額の低減）となります。 要するに、月が替わるごとに、その月（当月）を含めた直近１２か月を追ってゆきます。 そして、その１２か月の中の「高額療養費の基準額（自己負担上限額）を超えてしまった月」を、１回・２回‥‥と数えてみます。 このとき、４回目にあたる月が「多数該当」となります。 これを、毎月毎月繰り返して考えてゆきます。そんなにむずかしい考え方ではありません。 （参考ＵＲＬにある画像をごらんください。）
- TooManyBugs
- ベストアンサー率27% (1472/5321)
(1)そのようになります。 (2)あくまでも直近１２ヶ月の間に４回ですから違います。
お礼
質問が分かりにくいにも関わらず、ご回答いただき、ありがとうございました。
お礼
こんにちは！ すっごく分かりやすい回答、ありがとうございます！ 私の質問の仕方がいろんな点で悪いにもかかわらず、ここまで丁寧にお答えいただき、感動です！ （今、読み返しても、ほんと、ひどい質問の仕方でスミマセン・・・。特に（２）の後半部分の「丸々12ヶ月～」あたりが・・・。恥ずかしいばかりです。） 金額やら用語やらがごちゃごちゃになってきて、、、何が分からないかも分からない状況になりつつありましたが、スッキリ解決です！ 教えていただいた参考URL等も、分かりやすかったです。 本当に、本当に、ありがとうございました。