高額療養費について

質問

娘が去年11月～12月の2ヶ月入院しました。11月の医療費が171800円（食事負担金16120円含む）と12月は210340円（食事負担金18720円含む）でした。市から乳幼児医療費として11月分20214円、12月分20011円戻りました。市からの支給決定通知書には健康保険組合から高額療養費として11月70466円、付加給付額65000円、12月は高額療養費104609円、付加給付額67000円が支給になりますのでこの分を差し引いた分を乳幼児医療費として支給しますと書いてあり、法定給付で一般に80100円を超えた場合に高額療養費が適用されますでの、保健組合にお問い合わせ下さいと言う事でした。
主人に頼んで健康保険組合に問い合わせた所、市からそう言われても
保険点数が足りないので払えない、計算式があって27万円（位）以上にならないと支給はないとの事だったそうです。
何がなんだかよくわからないんです。付加給付金は各健康保険組合によって独自の基準をもうけていて、高額療養費は一般で80100円を超えた場合に適用だと思っていたのですが・・・
健康保険組合によって高額療養費の支給も違うのでしょうか？
いろいろ調べたのですが、よくわからなくて、私が直接健康保険組合に電話してみてもよいのですが、先に確認したいと思いまして、どうかよろしくお願い致します。

回答No.2

printy · ベストアンサー

最初に確認したいのですが、お子さんは2歳未満で2割負担すね？

おそらく「医療費」について、健保組合との間で行き違いがあると思います。
普通健保の人間が「医療費」というときは、「総医療費」を指します。
shiporinさんが言われる「医療費」は2割の一部負担金（自己負担）プラス食事療養費ですね。

11月の医療費が171,800円（食事負担金16,120円含む）とのことから
171,800円－16,120円　＝155,680円が2割の一部負担金です。
155,680円÷0.2　＝778,400円が11月の総医療費になります。

一部負担金の限度額は
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％　ですので
80,100円＋（778,400円－267,000円）×1％　＝85,214円が自己負担限度額です。
ですから
155,680円－85,214円　＝70,466円が高額療養費になります。

付加給付額65,000円というのが間違いなければ
限度額85,214円－65,000円　＝20,214円の補助という市の計算は合っていることになります。

>27万円（位）以上にならないと支給はないとの事だったそうです。

これは上記の計算式でお解かりのように、267,000円の控除があるから、それを超える総医療費の額でなければという意味です。

つまり健保組合へ問い合わせたときに、shiporinさんが言われる「医療費」と健保が考える「医療費」の意味が違っていたための行き違いだと思います。
領収書をよく見ていただければ、総医療費の額が記載されていると思います。
私の推測が間違っていなければ、健保では医療機関からのレセプト（明細書）を確認したうえで高額療養費の計算をするので、最終的には支給されると思いますけど・・・

参考URL：

http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu06.htm

お礼

本当に詳しいお返事ありがとうございました。
大変よくわかりました！朝、早速、健保へ電話しました。
結果はうちの健保としては支払わないと言う事でした。総額医療費の2割は自己負担で残りを健保で払っているから、それで決着、市の方からもらってと言う事でした。すぐに市役所へ電話をして子育て給付係の人に伝え、市役所から健保へ電話してもらっています。最終結果は今日は午後不在でしたので、明日電話がかかってきます。どうなるんでしょう。でも、ありがとうございました。

回答No.3

printy

No.2です。
2歳未満で2割負担すね？　→　3歳未満で2割負担ですね？
と訂正させていただきます。すみません。

回答No.1

ayaco_ko

こちらをご覧になってみては？

参考URL：

http://homepage1.nifty.com/shikari/index.htm

お礼

早々にお返事いただきましてありがとうございました。
教えていただいたHP参考にさせていただきました。