診療録の記載事情について

質問

病院で医事をしている者です。

早速質問なんですが、診療録（入院）に現在採血項目をDr.に記載してもらい、なおかつ採血指示箋に記載いただいているのですが、手間を考えて診療録には[採血]とだけ記載し、診療録内に指示箋の控えを貼り付けるという案があがっています。

法律的（厚生省的？）に上記のような方法は大丈夫なのでしょうか？

ネットで調べたところ、処方箋に関しては記載するようなマニュアルはあったのですが、採血や放射線検査に関しては細かく載っていませんでした。

よろしくご教授ください。

回答No.2

DJ-Potato · ベストアンサー

諸々、電子カルテ化に伴って曖昧になってますよね。

完全電子カルテ化されていれば、オーダー自体が記録として残るので、カルテ本文のスペースに採血の項目まで記載する必要はないと認識されているようです。
紙カルテ+オーダリングシステムでは、結果を印字してカルテに挟む場合と、結果はシステム画面上で確認する場合と、施設によってまちまちですかね。
完全紙カルテでは、指示箋の写しと結果の印字をカルテや別冊に綴じ込むことが多いように思います。

整合性が取れていて、改ざんの可能性が否定されるシステムであれば、どんな保存方法でもカルテの形はなしていると考えられるのではないでしょうか。

お礼

早速の回答ありがとうございました。
医事初心者のため、大変困っていました。

参考にさせていただきシステムを考えてみます。
ありがとうございました。

回答No.3

yokohamahope

電子カルテ導入以前では、伝票を複写式にして１枚をカルテに貼付する、オーダリングシステムではオーダ内容をシール紙に印刷してカルテに貼る等で対応していましたね。
別に処方箋に限らず例えば食事箋であっても良いと思いますが。

お礼

回答ありがとうございます。

院内での整合性がとれれば、当院で考えている内容で採血指示に限らずできうるということですね。

回答No.1

ShowMeHow

決して十分であるというわけではないけど、指示箋を医者が記載しているなら、
貼り付けたものに割り印でも押しておけば問題ないんじゃないかな。
診療録の記載マニュアルに運用方法をきっちり明記し、依頼ミスや不正が起きる
可能性を排除しておく必要はあると思うけど。
（基金とかに相談するとやぶへびになるかもしれないから、会員がいるなら）
保険医協会とかに相談してみれば？

お礼

素早い回答ありがとうございます。

割り印等で不正をしていない証拠を残すということですね。
会員がいれば保険医協会に一度電話してもらおうと思います。

ありがとうございました。