電子カルテの入力って…

質問

医療事務の勉強を始めたばかりなのですが、関連してふと疑問に思ったことがあります。
最近の病院は電子カルテを導入しているところが多いようですが、
電子カルテって先生だけじゃなく看護師やクラークが入力してもいいものなんでしょうか？
また業務上、処方や注射などのオーダーを出すことはできるんでしょうか？
普通で考えたら医師免許の無い者が出せば法に触れるのではと思いますが、
実際のところ法律的にどうなんでしょうか？
医師法だとか電子カルテに関する何らかの法律に触れたりするものでしょうか？
医師じゃなくても、何か特殊な認められた資格のある人はよかったりとか？
そういうのって法律も絡んで来て難しいですよね。

回答No.4

granville2005

回答は前回の内容で尽きていますので、もう一度お読みください。

システムの機能では、誰が入力したかの証跡は記録するのが普通ですが、医師本人とは別の使用人（看護師等）が、便宜的に許可を得て医師のID/パスワードを使うと、その場合も医師本人が入力した記録になります。医師と別の人間が入力したという証拠は残りません。

回答No.3

granville2005

まず、医師法や施行規則で、医師の業務の規定があり、カルテ（診療録）に診察結果を記載したり、処方せんを書いたりすることが規定されています。いわゆる医業としての医師の権限や義務の中に含まれています。
看護師やクラークが診断したり、診断書や処方箋を交付することはできません。あくまでも、医師が行い、その医師の記名押印や署名が必須です。これが本来のあり方です。

ところで、電子カルテが代表するように、昔の紙のカルテは筆跡も残ったのに対して、電子ファイルの場合は手書きにはなりません。実際の運用で、たとえば、医師が多忙で、口述筆記を看護師やクラークが代行してカルテや処方箋に記入する余地はあると思います。その場合でも、システム機能は書き込む医師のIDをチェックすることになるので、医師のパスワードも借りて記入する可能性は残ります。悪く言えば「なりすまし」ですが、個人医院などではあるかもしれません。
処方箋や診断書では、手書きの署名や捺印がされることもあるでしょう。筆跡も制約条件はないので、代筆もあり得ることです。医師の記名押印や署名があればよいことですから。直ちに違法とか言うのも困難でしょう。

お礼

またのご返答ありがとうございます。

＞看護師やクラークが代行してカルテや処方箋に記入する余地はあると思います。
ということは、一応入力できる（していい）という解釈でいいのでしょうか。

とりあえず、看護師やクラークの入力自体は可能であったとしても、
その「なりすまし」についてはどうなんでしょうか？
いかなる理由があっても医師法や不正アクセス禁止法等に触れたりはしないんでしょうか？

回答No.2

granville2005

システムを設計・開発する場合に、まず、ログイン（ログオン）の操作が必要で、そこでユーザーの使用権限がチェックされます。カルテなら、これは重要な証跡データですから、当然ながら、参照/書き込みの権限がチェックされます。限定された部分的なカルテの表示や、限定された部分的な入力や、入力者の権限チェック、入力者名/ＩＤの記録など簡単なことです。診断や処方は医師でないとできません。

そういうことを機能に含めていないシステムは病院ではあり得ません。

お礼

回答ありがとうございます。
システム上の権限の有無による入力制限ぐらいはわかりますが、
電子カルテ自体は質問に書いたように看護師やクラークは入力してもいいんでしょうか？

回答No.1

yamato1208

治療過程・症状は「医師」が記入することになります。
看護士が記入できる部分は「バイタルチェック」「観察記録」ということになります。

処方は、これは医師しかできません。

電子カルテは、従来のカルテと法的には扱いは同じです。
ただ、利便性とデーターの医師間での共有がしやすいという理由で増えています。
それに、カルテは場所をとりますが、電子化すれば場所が有効利用できます。

お礼

回答ありがとうございます。
処方は医師のみというのは常識的に考えてもよく分かります。
看護師による医師の代理入力みたいなものは許されるんでしょうか？
これはいいがこれはダメとかってあったりとか？？