病院における看護記録について

質問

病院に勤務する看護婦の業務で「看護記録」がありますが

　　これは毎日書かなくてはなりませんか。

　　患者に変化がなければ何も記載しなくとも良いのでしょうか。

　　　それとも一日に一回は患者の様子とかが変わらなくとも

　　　記録として書かなければなりませんか。

　　　　教えて下さい。お願いします。

回答No.3

kayruby

はじめまして。看護師をしています。

看護記録についてはそれぞれの医療機関の看護部がガイドラインを作成しており、それに沿って記録をすることになっています。たとえば糖尿病の教育入院などで日中はルチーンに沿って指導が行われており深夜勤務帯は変わったことがないことが多いですし、術後など経過がよく退院が近い場合などにも記載する必要性がないことがあります。そういった場合には「著変なし」「No change」と記載してよいことになっているところもありますし、これらを無駄と捉えて記載自体をとばしてよいことになっている（記載がないということは著変がなかったということと考える）ところもあります。そうでなくても煩雑な勤務なので、無駄を省いて必要な記載、つまり術後の様子や急変時の対応や経過、ケアをしている際に気がついた入院生活でのメンタル面での変化などに関して必要な記載をすることの方が大事という考え方ですね。

ともあれご自分が勤務なさっている病院の先輩にでも確認なさってはいかがでしょうか。

お礼

わかりました。
ありがとうございます。
とても役立ちました。
宜しければ精神科病棟での看護記録の仕方について情報を頂ければ
嬉しいのですが。。申し訳ございません。。。

回答No.2

ureds18

変化がないと言うのも大事な所見だと思いませんか？万一、急変された際に、それ以前に何かサインがなかったかを知る上で大事です。学生さんや新人さんのうちに楽しようとしちゃダメですよ。

お礼

ありがとうございました。
大変役立ちました。

回答No.1

sakanatchi

変化がなくても、何か書かなければ何もしなかったこと（看護師としての業務をしていないこと）になります。
変化がないということを判断した理由を、観察ポイントとともに記載しましょう。

お礼

ありがとうございました。
とても役立ちました。