看護記録SOAPの書き方について

質問

看護師・看護学生に質問します。実習で看護記録があると思うのですが、今回の実習から書き方がSOAPに変わりました。前回までは、行なった援助の手順を書けばよかったのですが、SOAPに変わってから急に記録が書けなくなりました。今、緩和ケアで実習をしていて、行った援助としてはバイタルサイン測定や食事介助、デスカンファレンスやリフレクソロジーなどの見学で、それ以外はほとんど見学や看護師の介助なのですが、バイタルサインの結果や患者の表情、反応くらいしか書けません。何か書き方についてのポイントやアドバイスがあれば教えて頂けると助かります。また、次回から母性の実習にも行くので、そこも併せてどのように書けばよいのか教えて頂けると嬉しいです。よろしくお願いします。

回答No.1

eradesu · ベストアンサー

丸投げしてませんか？

ではSOAPとはなんでしょう？そこから考えればおのずと書き方はでてくると思います。その病院の形式があると思いますのでそこまではなんともいえませんが・・・

バイタルサインの結果
患者の表情、その反応など

それがSOAPでどこにはいるのか？考えて見ましょう。ネットもありますので検索するとすぐにコツはわかりますよ？

Sが何をさすのか？
Oは？
Aは？
Pは？

がんばって見てください

母性実習も基本は同じです。