高額医療費って実際はいくら負担するのか。

質問

高額治療費の窓口負担の制度が今度の４月から変更になると聞きました。その前に、初歩的な事なのですが、主人が事故（加害者なしの自損事故）で手術をして入院する為に概ね７０万かかると予定して定期も解約していたのですが、実際に支払う額というのは月の限度額内の金額だけで良いのでしょうか。
傷害保険に加入していたので後からお金が入ってくるしと思ってはいたものの、大きな出費に頭悩ませていたのですが。本当に初歩的な事ですみませんが、「組合健保に加入しているサラリーマン（社会保険）で、３割負担の７０万の入院費を支払うとした場合、本当に支払い額は減額（申請によって後ほど還付も含む）されるというのは本当でしょうか。年収にもよるのでしょうが、一般的なサラリーマンとして、実際に支払うべき金額っていくらなんでしょう。

回答No.2

kappa1zoku · ベストアンサー

４月からの改正は知りませんでした。
市町村によっては、事前に実施しているところがあるので以外でしたね。

標準報酬月額５３万円以下の一般的収入のサラリーマンの場合は、

８万１００円＋（医療費－２６万７千円）×１％＝自己負担額
＊特別病室代、入院時の食費は別です。

４月からの改正は、「限定額適用認定証」を所属の健康保険団体（国保・健保組合・政府管掌健保など）から貰い、入院時に出していれば自己負担額を超える分支払わなくていいという制度です。

それまでは、支払った後に所属している健康保険団体に自己負担額を超える分を請求していたわけです。
それでも、お金がない人のために融資制度もあります。立て替える訳ですからね。

よく、所得税の医療費控除と勘違いする人もいますが、趣旨が全然違います。

お礼

実は病院を転院したのですが、新しい病院にきて、４月から制度が変わるので窓口で大金を払う必要がなくなったっていう趣旨の用紙を頂いたのですが、その用紙に書かれているのが、まさに、kappa1zokuさんが書いて下さっていたような内容でした。
恥ずかしながら、私は３割全部を払わなくちゃいけないと思っていたので、ネットで主人の手術での３割負担の治療費を検索したら「５０万～７０万」と書かれてあったので、「こりゃ大変だ！」と思った次第です。
結局、そのかかった約５０万位から、上記のような計算式によって決められた「自己負担額」のみ支払えば良いという事なのですね。
本当にありがとうございました。

その４月からの改正という用紙には。
「これまでは一度高額を窓口で払った後に、申請してからお金が戻ってきていた。それが、４月からは戻ってくる予定額を相殺した分だけ（実質支払う分だけ）払えばよくなるので、前もって認定してもらっておくと良い。一時的にでも大金を払わないといけない事による経済的な負担を軽減するための措置」だといった旨が書かれてありました。
とどのつまり、治療費は自己負担額だけで良いって事がわかってほっとしました。

＞よく、所得税の医療費控除と勘違いする人もいますが、趣旨が全然違います。

はい、ちょっと勘違いしていました。
無知なもんで、困ります。
大変勉強になりました。

回答No.4

ChaoPraya

交通事故でも健康保険は使えます。

根拠文は、
健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて ( 昭和 43 年 10 月 12 日保険発第 106 号）

交通事故の負傷負傷の場合、医療機関の方で健康保険は使用できないと言われる事はあります。
病院に”事故では健康保険は使えませんよ”といわれて、知識ががないため、そうなのだと思い込んでいるだです。

病院では自由診療の方が利益が多いために健保を使うのを嫌がっているだけです。
自由診療の場合には患者の同意が絶対的条件となり、いずれを選ぶかは患者本人が決めればよいことです。

自由診療だと清算してみるととんでもない金額を負担してしまうこともありますので、要注意です。

ですので、被害者が健康保険を使用したいなら、業務外の事故であれば健康保険証を病院窓口に提出するだけで、病院はこれを拒否できないのです。

ただし相手がある場合は、健康保険(組合)に第三者行為災害届を提出しなければなりません。

で、本題。
4月に高額療養費の制度変更ですか？たぶん去年4月の改正のことと思います。
あらかじめ、(入院中に)限定額適用認定証を健保組合に発行してもらい、病院窓口に提出するだけです。

一部負担金(3割)が70万円を覚悟ということは、医療費は約2,300,000円ということです。

所得が一般なら高額療養費算定基準額は
80,100円＋(医療費－267,000円)×1/100ですので、
80,100円＋(2,300,000円－267,000円)×1/100＝100,430円が保険診療分の実質個人負担になります。

これに、個室などの差額ベッド代、入院時食事療養費(1食260円)、保険適用外のおしめ、特殊医療用テープ(1枚1,000円位する場合もあります)
等自己負担分を加算して支払うことになります。

とにかくまず、限定額適用認定証を健保組合に発行してもらうことが先決です。

後請求の場合、還付されるのは4ヶ月後(組合により異なります)くらいになります。

お礼

ご丁寧な回答をいただきありがとうございます。
恥ずかしながら、なにぶん無知なもので、はて・・・。
と困っていた次第です。

保険適用外のものを除いて、実質負担はそんなに多くないのですね。
少し安心しました。
ありがとうございました。

回答No.3

kappa1zoku

交通事故の場合、基本的には第三者の関与があるので損害賠償という考え方が出てきます。
そのために通常の健康保険制度は使えないで自由診療になるという指摘は当然です。

でも、自損事故の場合はどうなのかということです。
例えばスキーに遊びに行って足を骨折したら、事故による怪我ですね。
階段から転げ落ちても事故です。

これは、所属の健康保険団体が受理するかどうかの問題があります。
厚労省は「拒まず」という考え方です。
医療機関は、「おかしい！」という判断が多くあります。
判断は出ていません。

お礼

すみません、質問の文章が下手だったようで、ごめんなさい。
主人のケガはスキーです。
なので、加害者もなく自分一人でケガをしたという事です。
多分健保組合は受理してくれると思います。
ダメだという話は聞いていないので。
ご丁寧な回答をありがとうございました。

回答No.1

sodenosita

高額医療費制度を使うということですが、治療に健康保険をつかっているのですよね？
交通事故の場合は原則として自費診療になっていると思いますし、自費診療ならば高額医療費制度は使えないと思います。

お礼

すみません、言葉足らずで質問の仕方が間違ってました。
スキーでの事故でした。
お時間をいただきコメント回答をいただきすみません。
ありがとうございました。
高額医療制度は病院のほうから使えると言われたもので、私はその意味すら分からず「へ？」っという具合でした。
まことに失礼いたしました。