告知義務違反と詐欺罪

質問

保険金の不払い以降、監督官庁からの行政処分もあり、【注意突起
事項】や、告知内容の改善が進められていますが、ここで一つ疑問が
あります。
　告知は、当然、ありのままを記載するのは当然ですが、自分自身に
自覚症状がなく、診断書を取得した時に、初めて【発病日】が保険
契約の締結前または不詳と記載されていた時、告知義務違反として
保険金・給付金は〔支払い対象外〕になるのでしょうか。
　実は、医療保険の加入検討で、《チュ－リッヒ保険・オリックス
生命等》の資料を請求して、告知義務違反等に関する事項を読み込む
と、【重大な事項の不実記載】があった場合は、告知義違反の適用
期間に関わらず、「契約期間の長短を問わず」して、保険金・給付金
は支払わないと書いてありました。
　一方、詐欺罪は１０年以下の懲役が刑罰となっていますが、前段で
記載した通り、自覚症状がない場合は、どうなるのでしょう。
　根拠法は、なんなのでしょう。
　私は単に、今回のような不払い問題が起きないように、保険会社の
裁量権で、単に決めているとしか思えないのですが。
　医師法上では、確か「カルテの保存期間は、５年間」なっていた
はずなのですが。
　仮に、１０年以上も保険料を支払って、いざという時に告知義務
違反とか、詐欺罪を持ち出されて支払い拒否に合うとすれば、これ
偏に保険会社のみの相変わらずの「利益至上主義」だと思うのですが。

回答No.2

Ryo-Hey · ベストアンサー

【告知義務違反】に関してみなさんが良く勘違いされている事について説明します。

告知義務違反が判明した場合、保険会社は契約から２年以内であればその保険契約を【解除】することができる・・・という事は皆さんも良くご存知です。
ここでよく勘違いされがちな点としては、「告知義務違反をしていたとしても、２年間保険金の請求をしなければ（保険会社にバレなければ）大丈夫」だと思っている方が多くいらっしゃる事です。

【解除】の時効は２年間ですが、次の場合は時効が“無期限”となります。
(1)保険金搾取を目的とした故意または重大な過失による告知義務違反の場合(2)保険金請求をしていなかったとしても、２年以内に保険金請求の対象となる事例が発生していた場合

(1)に関しては完全な詐欺行為ですのでご理解頂けると思います。
では、(2)に関して例を挙げて説明します。

【血圧の薬を飲んでいる事を告知せずに医療保険に加入し（告知義務違反）、契約から１年後に交通事故によるケガで入院。　しかし解除を恐れて保険金の請求をしなかった。　３年後、高血圧性疾患で入院。　２年以上経過していたので、保険金の請求をした。】

→この場合、保険契約は解除され、保険金は支払われません。
高血圧とケガには関連性はありませんので「なぜ！？」と思われる方が多いのですが、医療保険の給付条件は「入院」した事です。
その理由が高血圧性疾患であったか、ガンであったか、ケガであったかどうかが問題ではないのです。
保険金請求をする場合、保険会社は診断書や医療証明を基に支払い額を決定しますが、医療証明には過去の傷病履歴等が記載されていますので「２年以内に保険金請求の対象となる事例が発生していた場合」に該当している事は簡単に判明します。

しかしながら、今回value8263さんがご心配されているのは、「自覚症状がなかった場合」です。
これは、正確な告知を行ってさえいれば大丈夫です。

例えば、告知書の質問には「過去５年以内の傷病歴等」に関する質問事項があります。

過去５年以内に医師から何も指摘や治療を受けていない人が、何の自覚症状もないままこの先２年以内に突然発病する事があるでしょうか？
あるとすれば、ガンくらいです。
ところが、ガン保険には「契約成立から９０日間の不担保期間」が設けられています。
これは、「ガンを発症した人は、ほぼ９０日以内に入院する（ガマンできない）」という事実があるため、保険金搾取を目的とした加入を避けるために保険会社が設定した不担保期間です。

保険会社は申込者の告知書を受領した後、告知内容を基にあらゆる観点から病気の発生率や死亡率との関連性を吟味します。
告知の内容によっては「引き受け不可」や「特別条件での引き受け（保険料の割増や特定部位不担保）」となります。

上記の条件を全てクリアした上で、自覚症状が無い・・・という事は相当なレアケースとしか言い様がない訳です。
これを「加入者側の詐欺行為」とはさすがに言えませんよね？

繰り返しますが、「正確な告知」さえ行っていれば大丈夫です。

不払い問題は確かに保険会社の過失です。
某国内生命保険会社の様に会社・社員ぐるみで保険金を払わない様に仕向けた事実もあります。
これは絶対に許される行為ではありません。
しかしながら、逆に考えれば今回の一連の騒動により保険会社の過失は今後極めて発生しにくい・・・という事でもあります。

value8263さんのご不安は分かりますが、加入者側に悪意や過失がない限り、保険金が支払われない事や解除される可能性はほぼ皆無でしょう。
告知がどれだけ重要であるかがお分かりいただけたでしょうか。

回答No.3

sogami02

NO2さんの説明的確でその通りですが、一部だけ解釈が異なるところがあります。

告知義務違反と給付原因に因果関係がなかった場合、因果関係のない疾病の給付はされます。同時に告知義務違反が判明しておりますので、契約解除となります。（支払い後解除）

給付金の請求原因が発生していなければ、重大な事項での告知義務違反以外は２年で保険会社の解約権は消滅します。
給付原因が発生していると２年という解除期限がなくなってしまうのです。

通常２年を経過しての給付請求は、加入以前に原因が想像できる疾病以外は調査していません。

重大事由では解除期限はありません。

回答No.1

goold-man

＞重大な事項の不実記載】があった場合は、告知義違反の適用期間に関わらず、「契約期間の長短を問わず」して、保険金・給付金は支払わない

「重大な」の解釈次第ではないでしょうか？
最近は知りませんが、以前某社では告知義務違反でも告知から3年経過していれば問題視されなく支払われたと聞いたことがあります。（又聞きなので確実とは言えません）
例えば、癌を告知せず契約した場合は無効になるとしても、他の軽い病気を治療中に告知せず契約し3年経過して他の病気で死亡したとします。その場合告知しなかった軽い病気が原因ではない病気（肺炎など）で死亡した時は保険金が支払われると思います。

なお、「詐欺罪を持ち出されて支払い拒否」については、意識的に詐欺しょうとした証拠がない（自分自身に自覚症状がなく、診断書を取得した時に、初めて【発病日】が保険契約の締結前であったことが判明した場合）と適用できないと思います。