共済の不払いについて（長文です）

質問

Ｈ１３年７月にベネフィットワン共済に加入しました。それより前のＨ１２年１月に縦隔腫瘍（その時は詳しい病名や治療法は聞いてません）の検査をＨ１４年１０月迄受けましたが治療の必要が無いとの事でずっと放置していました。
Ｈ１７年１０月に急性腸炎の為入院したところ、縦隔腫瘍を指摘され改めて検査したところ、手術が必要となりＨ１７年１２月に手術を受けました。
それを今回、急性腸炎と縦隔腫瘍の給付金請求をＨ１８年２月末にしたところ、腸炎に関しては今だに入金も連絡もありません。
縦隔腫瘍は加入以前に発病していた病気だから、支払えないと今日封書で連絡がありました。
４年以上前の放置していた病気で支払えないなんて納得がいかないのですが…。
医者からは先天性の病気で生まれた時から存在してて、徐々に大きくなったのではと言われています。
治療の必要が無かったので告知してません。
どうしたらいいでしょうか？
アドバイスか相談出来る窓口などがあれば教えて下さい。よろしくお願いします。

回答No.4

inahi

NO３です。
アドバイスの内容を良くお読みください。

＞金融庁に相談できるんですね！消費者センターよりいいかもしれませんね
その共済がいわゆる「無認可共済」だった場合は、金融庁が監督官庁になった、というだけです。以下に金融庁のURLを貼りましたので参考にされてください。ただ、業者の監督上の情報提供については、融庁に設置されている金融サービス利用者相談室で受け付けするようですが、個別のトラブルについては、あっせん、仲介、調停を行うことはできないと明記されてます。貴方の望むような形で力になってくれるかはわかりません。
もし、「企業内共済」の場合は金融庁は関係ありません。

参考URL：

http://www.fsa.go.jp/ordinary/syougaku/index.html

回答No.3

inahi

告知義務違反でも給付金が出る場合はあります。今回の入院や手術に関して、告知義務違反に関わる疾病と直接的な関連性が医学的にハッキリ出来ない場合や、加入から２年経過後の給付金については契約後の発病とみなして支払う特則がある場合。
逆に告知義務違反でなくても給付金が出ない事だってあります。代表的なのは契約前発病の時ですね。

今回は、Ｈ１７年１０月に急性腸炎の為入院
　　　　Ｈ１７年１２月に縦隔腫瘍の為入院手術
ですか？
国内生保（Ｈ１５年６月加入）では両方払われたのに、共済（Ｈ１３年７月加入）は両方とも駄目だったのが納得いかない？
ところで、請求の際に提出した診断書は二つとも同じ内容が記載されたものでしたか？

国内生保については「加入から２年経過後の給付金については契約後の発病とみなして支払う特則」があるので支払われた、かも。良かったですね。

共済については「契約前発病」を理由とした不払いなのですから、契約後になった病気で入院手術したとを客観的な医的資料（診断書など）を用意して証明できれば良いと思いますよ。でも、実際に契約前からの疾病である（先天性？）のでしょう？
約款を読んで「加入から２年経過後の給付金については契約後の発病とみなして支払う特則」がないかどうか調べてはどうですか？ただ、国内生保のように「告知義務違反」を楯にしないで払ってくれるかはわかりませんが。
また、国内生保に加入した時は既に検査の為の通院もしていなかったし「うっかり」検査のことを忘れていたと好意的に解釈することは出来ても、共済に加入した時はまだ現在進行形で検査中であったことを考えたら・・ちょっと無理、のように思いますけど。

この共済は「無認可共済」というより「企業内共済」なのかも。ベネフィット・ワンって人材派遣パソナのグループ企業だったような（確認はしていませんが）
「無認可共済」はこの４月から金融庁が監督官庁になりました（「無認可共済」といったのも存在しません）。
「企業内共済」の場合その企業グループの福利厚生の一環としての意味合いが強いので、消費者センターが相談にのってくれるか疑問です。

その共済ともっと交渉してはどうですか？
何がどうして不払いになったのか詳しく納得できるまで聞くしかないでしょう。保険は契約ですから、何でも無条件に払ってくれて当たり前ではありませんよ。

お礼

アドバイスありがとうございました。参考にさせて頂きます。

補足

アドバイスありがとうございます。
金融庁に相談できるんですね！消費者センターよりいいかもしれませんね。
診断書は共済は中身が見れないようにされてたので、違いがあったか分かりません。

回答No.2

dod1972

基本的には、＃１様のご回答の通りです。

ただ、言っておかなければならないことですが・・・
（横から失礼します。）

＞国内生命保険にＨ１５年６月に加入し（告知してません）、そちらも給付請求したところ、すぐに入金がありました。

こちらについても、平成１４年１０月まで継続的検査通院してた事をふまえると、”過去２年以内に継続的定期的な診察・検査を受けたか？”とかの質問に関して、告知義務違反です。

保険金が支払われたのは、簡単に言うと、保険会社が調査しなかったからです。調査していたら、保険は、”責任開始日以前の疾病は保障しない”が基本ですから、保険金は支払われていなかったでしょう。

（まあ、２年以上保険が有効継続すると、調べる確率はグッと減るのですが・・・・）

保険金が出たから、こっちの共済も出ないとおかしい！！とお考えでしたら、その考えは捨ててください。

＞４年以上前の放置していた病気で支払えないなんて納得がいかないのですが…。

継続的検査を受けている状態は、”放置”とは言いません。
（このようなトラブルを避けるためにも、通販は避けるべきなのですが・・・・）

対応としては・・・・
・消費者センターに言うのは良いのですが、まず、あなた様に勝ち目はありません。

・告知義務違反にて加入した、国内生保に関しては、今回、告知義務違反した疾病に関して、保険金が支払われたので、（＝告知義務違反に関する原因を保険会社が知ったと同義）　将来の給付請求で、告知義務違反で支払いできない、という事はなくなりました。

その契約は、大事に継続して、転換などなさらないようにしてください。

お礼

アドバイスありがとうございました。参考にさせて頂きます。

回答No.1

hokenyaboo

ベネフィットワン共済？　　うーん！勉強不足ですみません。どんな内容の保険かわかりませんが無認可共済みたいですね・・・

共済だから、たぶん加入の際の担当者（保険の知識の有る）いないのでしょうね、もしかしたら通販ですか？

仮に担当者がいたのならば申込時にその病気についてはなされなかったのですか？

通販や申込書（告知書含む）を書くだけで入れる保険なら約款や申込についてなどを読まれなかったのですか？

解説です、
通常、告知は過去５年以内の病気や過去２年以内の治療・通院・検査を聞きますので該当しない場合は記入する必要はありません。
質問者様の場合、Ｈ１２年１月からＨ１４年１０月まで検査を受けていて、Ｈ１３年７月に加入されたのであれば十分に告知の必要があったはずです。

＞４年以上前の放置していた病気で支払えないなんて納得がいかないのですが…。

＞治療の必要が無かったので告知してません。

現時点では４年前の病気ですが加入時は通院中ですよね？また「治療が必要か必要でないか」ではなく申込時に病院に通っていたと言う事実です。

２年以上加入していれば時効（？）により有効な契約になる場合もありますが、

生保なら金融庁、全労済なら厚生労働省と監督官庁がありますが、何と言っても「無認可共済」（たぶん）の場合、監督官庁が有りません。

通販にしろ無認可共済にしろ「有る意味、加入者責任」が大きいです（約款などの説明書を熟読しなかった為）
「普通、熟読なんかしないだろう」と言われますが、担当者の説明ができない（ない）保険などの場合加入者が自ら調べて加入しなくてはなりません（その時点では良いと思って加入したのでしょうから）

あえて相談するところと言ったら「消費者センター」くらいです。

保険はきちんとした担当者（代理店や外交員）から納得のいく説明をうけて加入したほうがいいでしょう。

お礼

アドバイスありがとうございます。

補足

アドバイスありがとうございます。
通販で加入したので担当者はいませんでした。
派遣会社の案内に入っていた女性専用の共済です。
ベネフィット・ワンという会社が出資してる共済だと思います。実は私も安いから加入した保険で詳しい事は知らなくて…すいません。
約款は熟読しないといけないと今更ながら痛感しました。
今回の支払い出来ない理由は約款による「発効日の前日迄に発病していた病気もしくはこれらと因果関係が認められる病気によるとき」に単に本共済「ご加入のしおり」に定める規定上、その症状が共済金支払いの対象外であるということだけでございますと。
告知義務違反だから支払いが出来ないとは言ってないのです。
ちなみに国内生命保険にＨ１５年６月に加入し（告知してません）、そちらも給付請求したところ、すぐに入金がありました。
約款の解釈次第ですが先天性と呼ばれる病気は全て支払わないとも取れますよね。
消費者センターに是非相談しようと思います。