気管切開について

質問

橋出血、呼吸停止、腎不全でICUでCAPDとイーカム、HDをしています。
　意識不明で開眼しています。呼んでも反応がありません。上肢は除脳硬直様です。脳は回復の可能性は少ないでしょうか？現在、挿官をしているのですが、医者から気管切開を薦められています。拒否する権利はありますか？もし拒否した場合どうなりますか？透析をしながら気管切開をして余命はどれくらいでしょうか？

回答No.3

futukayoi · ベストアンサー

補足の文章を拝読させていただきました。
読むにつけ現在の厳しい状況、主治医への不信感をもたれている理由などよく分かり同じ医師として悲しい気分になりました。
さて、橋出血で重篤なタイプは数日で死亡することが多く最初のCTである程度予後も判定できるのでここまでの治療をするとは思えません。出血当初は回復可能なタイプであったと思うのですが一番最近とられたCTはいつ頃の物でしょう？
出血である以上、止まってなければ更に重篤な状態になるでしょうし・・・
また、ペルジピンなどの降圧剤が持続点滴されているとは思いますがそれでも出血の患者の血圧が１９０～２３０mmHgというのは一度止まった出血でも再出血しそうな血圧なので・・・
痙攣もあるとのことですから脳圧が亢進するほどの出血にまで進展していることも考えられますし・・・橋出血でそれだとかなり厳しい状況である可能性もありますから・・・
状況が許せば再度CTをとって現在の状態を確認してみることも必要かも知れません。
一般に患者さんの状況が思わしくない場合病状の説明は担当を１人にしておいた方が複数の人から説明を受けるより細かいニュアンスの違いで家族の方が一喜一憂してしまったり、「さっきと話が違う」と必要のない不信感をもたれてしまうことが無いので望ましいとされているのですがその場合経験を積んだ主治医もしくは科長などの責任者がその任を勤めるものです。研修医に説明を任せきっているのはちょっと僕も疑問に思います。
先のアドバイスにも書きましたが主治医の先生と現在の状態、回復の可能性、これからの治療方針についてつっこんだ話し合いをするべきです。研修医では無理でしょう。
診断書についてはその病院の医師であれば誰が書いてもいいとは思いますが主治医が書くのが普通なのでどうしてもと言う場合は直接透析の先生に理由をいって頼んでみるか病院にクレームをつけてみるしかないと思います。最近はどこの病院でも患者さんの不満を聞く部署があったりアンケート用紙のような物が置いてあると思うので利用なさってはいかがでしょう？ナースセンターに抗議の手紙を置いて行かれる方もおられますよ。
このサイトに触れて思ったのですが僕は医療不信の大抵の部分は「お互いにコミュニケーションが不足していただけ」という事が多いのでそう言った意味でこの教えてgooに投稿することが多くなったのですがご質問の文章を読ませていただくとこの主治医の先生の姿勢に共感できないところがあるので単純なコミュニケーション不足だけでない根の深い物を感じました。
不信感をもたれているのはよく分かりますがあえてもう一度よく話し合って下さい。説明の内容などをメモされたりして後から調べたりされればもっと現在の状況が理解できると思います。
病状の回復をお祈り申し上げます。

お礼

その方の家族はDrにもう一度、説明をいただいたそうです。
今の医療の現状にあった適切な助言をいただきたいへんありがとうございました。

回答No.2

futukayoi

ご質問を拝読するにつけ容易ならざる事態のようでご心痛の程お察しいたします。
さて・・・腎不全でICUでCAPDとイーカム、HDをしています・・・・
とありますがこれは最初循環が安定せずショック状態であったのでCAPDにしたが徐々に安定してきたのでHDに移行してきたと言う意味でしょうか？
血液浄化法を３種類全てやっているとは思えないので・・・
一般に除脳硬直で呼びかけに反応せずというとかなり厳しい印象を受けますが脳の回復の可能性については主治医の先生が一番分かっておられるはずですから良くお聞きするべきだと思います。出血の程度や場所、呼吸停止していた時間、脳幹反射の有無、意識レベルが具体的に現在3-3-9度方式でどの程度なのか？（痛み刺激を加えても反応が無ければ3桁ですが・・・）良くなってきたのか変化がないのか？など全体を考慮する必要があるのでCTもみれないこの手のサイトで質問されても誰も答えようが無いと思います。
ただ、主治医の先生はかなり積極的に治療なさっておられるようですし回復の可能性があると判断なさっておられるように感じます。（最初から脳死に近いような場合積極的に治療しすぎると人為的に植物人間を作り出してしまう事になりかねないのでCTなどである程度どの位積極的に治療するべきかを判断しています）
気管切開をしましょうと言うことは言葉を換えると長期戦に持ち込んで回復に期待しましょうと言う意味です。
気管内挿管の場合経口で２週間、経鼻でも１ヶ月を超えると管による圧迫で組織が壊死してきたり、感染を起こしたりして回復の妨げになるばかりかそれが原因で命を落としかねません。また回復しても長期の挿管は喉頭の狭窄を起こしたり、反回神経が麻痺したりして食事の摂取もままならない様な状況になることがまれでありません。
ご質問の文章から見て１ヶ月以内に抜管可能なまでに回復するのは難しいと思われます。気管切開すれば喀痰の吸引なども挿管チューブからより効率的に出来ますし（肺炎などの合併症が減る）、死腔の部分が呼吸の回路から減るので患者さん自体の呼吸にかかる負担も軽減されます。
長期戦に持ち込んである程度回復が期待できるなら必要な処置だと思いますが・・・。
拒否される理由はこれ以上体に傷を付けたくないといったお気持ちからでしょうか？それとも何か他に理由がおありなのでしょうか？
拒否する権利はもちろんありますがその理由をよく主治医の先生に話してお互いに納得行くよう話し合って下さい。一方的に拒否だけされてしまうと主治医の先生から見ると家族が延命を拒否しているともとれるので・・・。
結論としてcinさんは現在の病態、回復の可能性、これからの治療方針についてもっと主治医の先生と話し合う必要があるのは間違いないようです。
気管切開云々についてはそれが終わってから判断しても遅くありません。
疑問点の解消の一助になれば幸いです。
ご質問された病状の方の回復をお祈りもうしております。

補足

血圧はAライン２３０～１９０代、毎日CAPDをしながらHD１～２／W施行、意識レベルは２００です。振戦や痙攣が起こります。（ドルミカムを中止）
元気な頃、ベットに寝たままは絶えられない、死んだ方がましだと常々言っておりました。やっぱり１ヶ月待っていただきます。大変参考になりました！説明がよくわかりました。主治医だったらよかったのにと思います。
また、経口挿管して経鼻挿管をとばして、なぜいきなり気管切開なのでしょう？一週間しかたっていないのに家族の気持ちの混乱を考えてほしい！真意がわからない！研修医の感染しやすいからと説明。指導的立場のDrは精神科の薬をのみながら治療をしている身のDrです。この医師はめったにICUには訪れないし説明にも来ない。これはこれで仕方がないと思うようにしているが，しかし、頭に来る！
透析専門のDr（４０代）が急変した日に１度あっただけで説明された。経過ははじめ４～５日の間このDrが説明を行った！この１１月１７,１８日の内科の学会にいかれるのも研修医が透析専門Drに言っているのを小耳にはさんだだけでこちらに留守にすることを言わなかった。１１月１４日に急変してICUに入った家族に対する態度か！と腹が立ちます。何が、インフォームドコンセプトかと！こちらのことをDrでもあるようなあなたさまにぶつけるのも仕方ないのですが・・・この思いを持っていきようがないのです。１人の４０代の男性の人間が意識レベル３００～２００に急になった家族の身にもなってほしいと思います。研修医にはむりでしょうことはわかっていますが、いちいちつきっきりで手取り足取りに指導はできないことは十分わかっていますが、人として…とても悲しいやら悔しいやら。
種々の診断書の依頼もこのDrにするのかと思うとむかつきます！この患者の母はお礼はと考えているようですが・・・。透析のDrに記入していただくわけにはいかないのでしょうか？

回答No.1

hims

私は経験者でも専門家でもありませんが、以前多少医療に携わっていた事があります。お身内の方でしょうか、とても心配ですね。私に答えられるのは、治療の拒否について、患者の意識がない場合当然権利は家族に移行しますが、心無い医師の場合、治療放棄をされ転院させられることも無きにしも在らずなので、やんわりと意向を医師に伝える事をお勧めします。相談といった形で．．．
　それから、人間の体の個体差は大きく、性別、年齢などによっても違いますし、一概に可能性の問題は言えないと思います。ここは経過をよく知っている担当医に言葉巧みに聞き出すのが一番いいのですが．．．生命保険のリビングニーズの関係で余命を知りたいとか．．．色々大変でしょうが頑張って下さい。

お礼

ありがとうございます。生命保険のリビングニーズのことしてみたいとおもいます。言葉巧みといっても難しいとは思いますが・・・がんばってみたいとおもいます。