食中毒被害者に対する補償金給付時の保険会社側の審査基準について

質問

食中毒被害者に対して、保険会社（代理店）から給付される補償金の審査基準についての疑問です。今回、某飲食店で１０数名で会食したのち、食中毒の被害が出たのですが、そのうちの実害のなかった人が不正請求した書類でも自己申告のまま通ってしまい、その人は不正に請求した治療費と慰謝料をもらえたのです。（ちなみに私には本当に被害があり、正当に請求しましたが。）
　なぜかというと、その不正請求者は他の原因でかかった病院の領収証（コピー）を証明書類として提出したからです。その保険代理店へ問合せたところ、代理店側では休業損害関係の書類だけ審査して、病院の領収書の内容や保健所へ検査物を提出したかどうかなどは何も審査しなかったということなのです。
　このような審査基準というのは通常のことなのでしょうか?　またそれほど大きくない金額とはいえ、保険金詐欺になるのではないでしょうか?　他人の被害に便乗した不正請求者に対してはもちろん怒っているのですが、保険会社にもとても疑問を感じています。教えてください!

回答No.1

117ok · ベストアンサー

先ず、保険会社・代理店・とカキコされていますが、保険会社事故サービスセンターが
対応されたのでは無いのですか？

簡単に↑、説明させて頂きます。保険代理店は個人事業主（法人含む）⇒営業です。
保険会社事故サービスセンター、⇒その保険会社で事故対応の勉強し処理をする社員です。

今回の賠償に付いて示談書等はあったのでしょうか？
ここで示談代行を代理店がしたのなら問題になります。弁護士法違反行為です。

保険事故担当者、対応から考えると、お粗末な処理といえます。
なぜなら、病院領収書だけから、その金額が支払われる点です。
診断書が無いと治療内容も不明になるからです。⇒保険金詐欺が簡単にできることになりますね。

代理店が食中毒出した、お店と話し合い、食中毒に対する保険に未加入だったため
これを機会に契約した結果等、その対応全て「お金の支払い部分以外」任されたのかもしれません

補足

早速のご回答ありがとうございます。
１．対応の件ですが、少なくとも、私たち被害者は代理店とお店の人としかやり取りはしていません。私たちは、直接代理店の人やお店の人と会って話もしています。また、私は提出書類などの件で電話で質問したところ、代理店の人が直接回答しました。
２．示談書の件ですが、代理店が作成したと思われる示談書が代理点から送付され、示談条件（金額）が提示されたのです。
ですが、これも最初に送付されてきたものには合計金額のみで内訳明細が記入されていなく、私の治療費や慰謝料の計算額が違っていました。
３．診断書を出した人は誰もいないはずです。領収書のコピーのみです。
４．この飲食店が食中毒に対する保険に加入していたかどうかですが、最初に店側から損害保険で支払うという話が来たのです。

回答No.3

117ok

＃１、補足より
何処の保険会社（代理店）か分かりませんが、又ここに記載する必要も無いですが
間違った計算と被害者が見てわかる、しかし計算方法、説明書類も無く
示談書が送られた点等、面倒でも、相手・保険会社・本社へ　クレームの電話して下さい。

それから納得のいく回答がなされない場合、財務局保険課に電話で事情を話して
私の経験では、本社に電話すると本社から担当店に、どう対応してるか
今後の事に対しての話し合いがされます。

それでその連絡が必ず、あなたに入ります。それらの監督をしてる所が財務局保険課のハズです。
ですから、そこまで行く前にキチットした対応をしてくれるハズです。
全て電話した時間と担当者名は必ずメモしておいて下さい。

補足

続けての詳細なご回答ありがとうございます。
説明が足りなく申し訳ありません。既に代理店へは連絡し、訂正された示談書はもう全員へ届いており、振り込まれている人もいるはずという状況です。

私の行動が遅かったのですが、代理店へは真実を伝えようと思い、「○○さんは実害が何もなかった人です。このことは今回のメンバー全員が周知の事実です。」と話しました。代理店側は「今から話しを蒸し返すわけにもいかない」という返答でした。また、「慰謝料などは本当は払わなくても良い金額なんです」などということも言っていました。

でも、117okさんのおっしゃるとおり、この代理店はやはりいい加減な処理だったのだとわかりました。

回答No.2

hyper_dynamic

不正請求者は詐欺に相当するだろうとは思いますが。
食中毒が発生して汚染食品を食べた人は、身体の健康被害の有無に関わらず精神的補償の対象にはなります。もちろん実際に身体的健康被害の出た人と金額的には違うでしょう。今回の不正請求者はその差額分は詐欺したでしょうが、保険会社からみて補償すべき人には代わりありません。被害金額としては少額で、訴えたりする方が遙かに負担が大きいでしょう。会社は一定の範囲の行為に対して、最小の経費になるように行動するのが原則です。今回の過剰請求は無視するでしょうが、実際に汚染食品を食べていない人からの請求に対しては争うでしょうね。

補足

ご回答ありがとうございます。
身体の健康被害の有無に関わらず精神的補償の対象にはなる、ということですが、今回何の症状もなかったと正直に申告した人には、保険会社からは何の補償もありませんでした。お店側からは飲食代の返金のみありました。これに関しては納得している部分です。