会社の健康保険組合から付加給付金が遅すぎなんです

質問

１月に手術入院をしました。差額室料代を引いたら７万円ほどの支払いです。
主人の会社の健康保険組合から付加給付で４５０００円ほどの還付金があると思っておりましたが、いまだにありません。

先日、会社の健康保険組合から、受診状況のお知らせ、というハガキが届きました。
病院からのレセプトに基つき作成しています、と書いてあります。

１月に１０日入院したのに、このハガキには、１月には外来で４日、との記載なのです。
当然、窓口支払額も７万円ではなく２０００円ほどの記載になってます。

これを見て、付加給付の振込みがないことに納得がいきました。

これって、病院が会社の健康保険組合に出したレセプトに間違いがある、ということなのでしょうか？
そういうことってあるんでしょうか？？

また、間違いであった場合、病院の領収書を会社に提出して説明するべきでしょうか？

回答No.4

shaikencenter · ベストアンサー

病院からの請求の仕組みについて理解をしてください。
　医療機関では、月の一日から末日までの診療内容を入院分と外来分それぞれでまとめて（レセプトといいます）支払基金に請求を行います。
　鉄時的には、診療翌月の１０日までに提出となっており、一日でも遅れると翌月回しとなります。
　基金では、診療内容を点検して、無いように疑義のある場合には、医療機関に返礼することもありますが、基本的にはレセプト受理の翌月に健康保険組合にまわします。
　健康保険組合では、レセプト記載の資格の確認、診療内容の確認など行って支払基金に入金など行うことになり、その後に被保険者への受診内容の通知などを行うことになります。
　その際、一定の金額を超える場合には、高額療養給付の手続きを行い、その支払い手続きを行います。
　高額療養費の支払いは、被保険者の収入にも関与してくるので、３００００円から６００００円の間になります。

　質問者の遅れについての不満はわかりますが、これらの支払いの仕組みの中で遅れる原因がいくつかあります。
　病院の請求が遅れていること。
　レセプトの記載内容に疑義があって健康保険組合に請求が回っていないこと。
　もしくは、レセプト自体が、病院に返礼されている。
　健康保険組合で高額療養費鉄時をしている場合。
　などが考えられます。
　レセプトに間違いのあるケースは多くに見られますし、手術をした場合にはその病名と手術の技法に医師と支払い側の考え方の相違などもあります。

　質問者の場合には、入院のレセプトが健康保険組合での支払いに乗っていないということのようですので、健康保険組合に直接問い合わせをするのがよいと思います。

お礼

ご回答いただきどうもありがとうございます。

入院分と外来分でのレセプトが別物である、らしいですね。

もう少ししたら入院ぶんの受診状況のお知らせのハガキがくるのかしら？と、思ったのですが、違いますかねぇ？？

わからないことばかりで・・

勉強になりました。

本当にありがとうございます。。。

回答No.6

simotani

追伸:まさかとは思いますが、付加給付金は申請しないと出ないタイプですか？レセプトに記載してある額は保険診療のみの額であり、保険診療にならない差額ベット代等はレセプトに載りません。

お礼

いえ、うちの健康保険組合は申請せずとも出るタイプのようです。

差額ベット代と保険外材料費を引いた純粋な医療費、というか、それが７万円ほどです。

食費が7800円ですが、これを引くと、62000円ほどになります。
それでも、
そこから25000円を引いた金額が還付金として振り込まれるのかと思っておりますが、いまだに振り込まれておらず質問したしだいであります。

回答No.5

simotani

保険診療では入院と通院は別に請求書を切ります。だから診療報酬支払基金から健保組合に回ったレセプトは通院のレセプトです。
入院のレセプトは5月現在ではまだ支払基金で審査中(まだ支払ってません)。恐らくは回答している2012年8月現在では審査終了し健保組合から付加給付金が支給されていると思います。

お礼

ご回答ありがとうございます。

そうですか、、
もうしばらく待ってみますね。

いろいろと勉強になります。。

回答No.3

1964orihime

何らかの理由があって、病院側から保険請求されていないということです。

　病名に対して、治療の方法が保険適用外であったと判断されたような場合等があります。
　保険適用外の治療(自費治療）に対しては、高額療養費や付加給付の対象外になります。

　領収書に保険適用で支払っているのであれば、領収書を示して、保険請求がされているかどうか確認されてはいかがでしょうか？
　２~３ヶ月遅れて（レセプトの差し戻し）の請求になっているかもしれません。

　もし、健康保険組合に保険請求がされていないのであれば、病院側に問い合わせするしてみましょう。
　最終的に自費扱い（差額ベッドなどとおなじ）になっていれば、付加給付などの対象にはなりません。

　以前にも、同じような質問を見かけましたが、その方も病院からの保険請求が半年以上もかかり、大変だったようです。

お礼

ご回答いただきどうもありがとうございます。

>治療の方法が保険適用外であったと

ってことはないと思うんですー。

いろいろとお知恵をいただきました。どうもありがとうございます。

回答No.2

ka28mi

病院に間違いがあるのか、健康保険組合に間違いがあるのか、悩んでいてもはじまらないと思います。

とりあえず、健康保険組合に「受信状況のお知らせ」が事実と違いますと連絡を入れ、後は組合側の指示に従うべきかと思います。
ただ、領収書原本は提出してしまうと後々の証拠がなくなりますので、できればコピーで、原本を求められれば質問者さまのお手元にコピーを取っておかれる方がいいでしょうね。

お礼

ご回答いただきどうもありがとうございます。

お知恵を頂き、本当に感謝してます。

コンビニに行ってコピーしてきますっ。。

回答No.1

momo-kumo

病院から請求されたレセプトは支払基金で審査され保険診療分の支払いが行われた後、あなたの会社の保険組合に送付されて、組合側で再度、審査が行われます。

審査時に支払い側が過剰な診療や誤った請求があると判断すれば、減額するか、内容に疑義がある場合にはレセプトを診療機関に差し戻します。
また、支払い側の減額に医療機関側が不服があれば再審査に廻ります。

外来レセプトなどの少額のレセプトに対し、入院レセプトはその傾向が高くなります。

よって、健康保険組合での支払額が確定していないので、附加給付金が支払われないのがと思われます。
しかし、今時、附加給付があるとは財政的に恵まれた健康保険組合ですね...

お礼

ご回答いただきどうもありがとうございます。

お知恵を頂き、本当に感謝してます。

入院レセプトはハードルが高くなっちゃうんですね。。

なんらかの行き違いがどうも今回はありそうな気がしてます。

とても勉強になりました。