医療費の請求内容が理解出来ません

質問

交通事故で、７４歳の男性に怪我（骨折など）を負わせました。訳あって、健康保険を使って貰って治療費を１ヶ月ごとに支払っています。６ヶ月までは、月数万円の支払いでしたが、７ヶ月目から、レセプトの内容に「老人特定包括分」としてそれまでの支払いに加えて、月に数万円～３０万円弱を請求されて支払いました。医事課に質問しましたが、保険がきかないとのことで、回答もよく理解出来ませんでした。そのほかに「選定療養分」として月ごとに４～５万円請求されています。健康保険を使っても、こんなに高額費用を請求されるんでしょうか？　けが人に特異条件はありません。

回答No.3

ebisu2002 · ベストアンサー

老人特定包括について書きます
包括化とは「どんな検査をしても、どんな高額な治療をしても1日いくらで決まった点数。何をしても同じ。」ことです。
ご質問には7ヶ月目からとありますが4ヶ月目からではありませんか？また、それまでの実績計算から包括計算に変わるわけですから支払い総額はそんなに増加せず、減ることも多いはずですがいかがでしょうか。
この包括計算方法となるのも医療費の増加を防ぐのが目的で設定された方法です。
養護施設などでの費用に近い金額となっているため医学管理が必要な病院としては採算性が悪く、退院や転院をすすめられるのもこうした制度のためです

参考URL：

http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/roujin.html

お礼

「老人特定包括分」と言う意味が初めて分かりました。目の前の雲が晴れたようです。ありがとうございます。
相談させて頂いた「老人特定包括分」と言う言葉は、何度見直しても、７ヶ月目から登場しており、７ヶ月目からの治療費は、それまでの６ヶ月の月平均治療費に上乗せされたものです。だからそれまでの、月５～７万円の治療費が１５万円～３５万円前後の時もありました。こういうことはどこに相談すればいいでしょうか。すみません。重ね重ね。

回答No.4

ebisu2002

先に書きました「第三者の行為による傷病届」の提出などの手続きはお済みでしょうか？
「老人特定包括分」は病院から直接請求されているのでしょうか？
保険者からの請求は今までありましたか？
入院しているのであれば窓口での支払いと保険者からの請求の合計は30万を越しても不思議でないように思うのですが？
（もしかしたら病院の清算方法が間違っていて、最初のうちは第三者の行為によるものとは計算されず普通のケガのような健康保険扱いでの自己負担分しか請求されなかったのかもしれませんが？？）

お礼

質問する私の知識不足もありましたが、ご丁寧にお答え頂きありがとうございました。病院でいくら聞いても分からなかったことが、体系的に把握できるようになりました。あとは、自分で考えられそうです。初めての利用でした。「凄い！」の一言です。

回答No.2

ebisu2002

まず、「健康保険を使って貰って」とありますが「第三者の行為による傷病届などの書類」を保険者に提出済みでしょうか？これがなければ医療費の保険からの支払いはなされません。
「老人特定包括分」が病院から直接請求されているとすれば保険者は関与していないことになります。金額計算を普通のケガとおなじような保険扱いの計算しているだけの意味です。
保険から病院に支払われている場合でもその費用は後日保険者から加害者に請求されます。あくまでも患者さん側の立て替えをしているだけです。
加害者の支払いを減らすには自賠責や任意の自動車保険からの支払いをうけなければなりません。

「選定療養分」は長期入院を減らし保険財政を節約するためにできた制度で「入院期間が１８０日を超えた場合、入院基本料の１５％を自己負担」となりその分保険からの支払いが減る仕組みです。入院費用が一日約1万円とすれば4～5万円となります。
こちらで支払った分は立て替え払いの料金から減りますから加害者への請求総額は変わりません。

参考URL：

http://www.matsui-sr.com/gousei/jiko-r2-9-3.htm,http://www5e.biglobe.ne.jp/~ijiken/pdf/sub9.htm

お礼

早速ありがとうございます。何度も読んで分かってきました。やはり聞いて良かったです。
「老人特定包括分」って一体何だろうか？　何を請求されているんだろうか？　って疑問は残りますが、大事なことは光が見えました。本当にありがとうございます。

回答No.1

ebisu2002

6ヶ月続けて入院中か、外来か
病院の規模をお知らせください

補足

早速ありがとうございます。
事故の日から、ずっと入院中です。１０ヶ月過ぎました。
病院の規模って、何を書けばいいのでしょうか。
ネットで調べたら、
診療科目：整形外科・内科・リハビリ科・麻酔科など。
病床　　：１３０床
と書いてありました。
よろしくお願いします。