保険金の返還と、支払査定時照会制度

質問

町医者にて腫瘍を生検したところ、がんと診断されたので、生保のがん保険金をもらいました。
その後、大学病院にこの腫瘍を提出し再度生検したところ、がんではないと診断されました。
この場合、がん保険金は返還すべきなのでしょうか？
大学病院でがんではなかったと診断された後、複数の生保とがん保険契約を結びました。(告知義務違反しています)
今回のがん保険金を返還せず、今から２年以降にがんに罹った場合は、保険金請求時に支障があるでしょうか？
来年４月にスタートする支払査定時照会制度が活用されるでしょうから、ますます支障あるでしょうか？

回答No.2

dod1972 · ベストアンサー

＃１です。

＞診断書には、診断確定の書込みはなく「悪性カルチノイドの疑い」と書かれました。
しかも、町医者が検査会社に外注した生検の報告書に「消化管間質腫瘍の疑い高く確定診断出来ず。セカンドオピニオンを勧める」と書かれていました。

だったら、町医者の段階で、悪性カルチノイド（＝悪性新生物）の疑いがあった。そこで検査会社に生検依頼したところ、消化管間質腫瘍（＝悪性新生物）の疑い高いが、診断確定できないので、どこかで再検査してください！
と言う事ですよね。それで、大学病院で再検査後に、悪性新生物ではない、と診断されているのでしたら、

悪性新生物の疑いがあったが、再検査結果、悪性新生物ではなかった

ということです。

要再検査とされた後、再検査結果で異状無しでしたら、何も病気にかかってなかったことになりますので、告知しなくていいです。（その腫瘍は、ガンではないが、他の病気とか指摘されてたら、告知が必要です。）・・・他社加入のガン保険ですが、他の告知事項がなければ、ガンについて診断確定していない、ガンではなかったので、告知無しでも大丈夫です。

・・・しかし、何で診断確定ではないのに、ガン給付金貰えたのだろうか・・・・（謎）でも、正規の手続きで、詐欺的要素も全くなく給付金を受け取っていることですし、お金はそのままもらっておきましょう！！
（最終的には自己責任で、かつ保険会社の方と相談してください。）

お礼

ご回答有り難うございます。
再検査結果、悪性新生物ではなかったという訳なんです。
何も病気にかかってなかったことになりたかったのですが、良性ポリープでした。
私も確定ではないのに保険金を得られたことを不思議に思っています。

回答No.4

go_go_go

＃３です。
そうですか、毎年、胃と大腸の内視鏡をされているのですか。
ごりっぱですね。３０を超えたら、年１回は胃カメラを飲めなんて言われますが、なかなかできないことです。
胃カメラだけでも大変なのに、大腸ファイバーまでやるとは、体も大変ですが費用もばかにできませんね。（全部自費でかすのでかなりの額でしょう）
一部の医師が、病名をつけて健康保険などに請求しているようなことも聞きますが、生命保険の保険金の請求などでは、既往症としてマイナスに作用しますので、ご注意を、、

確定診断なしに、疑い病名で保険金を支払うのは、初めて聞きました。
約款にもはっきりと確定診断がされた時に支払うことが書かれています。
再度、確認後回答させていただきます。

だだし、良性ポリープにしろ、消化管間質腫瘍にしろ、検査で腫瘍があったのは事実ですので、その腫瘍を告知せずに加入されたのですから、将来、保険契約を無効にされても文句は言えません。

お礼

実は、この町医者は病名をつけて健康保険などに請求しているため、患者の医療費は３割になっているんです。
保険金の請求などでは、おもっいきっりマイナスですね。
良性であれ悪性であれ、腫瘍を告知せずに加入したから保険契約を無効にされても仕方ないですね。

回答No.3

go_go_go

ご本人に何の異常もないのに、町の開業医にいって腫瘍の生検をすることは考えられません。
何らかの自覚症状や他の健康診断の異常で開業医にいったのだと思いますが、
胃カメラや大腸ファイバーなども初診でいきなりなんて、乱暴なことをするところもありません。（前日からの絶食などもありますす）

本人の自覚症状（吐血、下血、）などで受診
初診、検査予約
再診、検査、（胃カメラや大腸ファイバー）、腫瘍を発見、ガンの疑い、生検、
検査会社で、ガンか消化管間質腫瘍の判断つかず
開業医で大学病院での確定診断依頼
大学病院で検査、腫瘍は消化管間質腫瘍であったとの確定診断

本来はこの大学病院の診断をもって、生保への請求が正しい方法であったと思います。
（消化管間質腫瘍がガン保険の対象であるかは、未確認です）

新しいガン保険には、この大学病院での検査は告知の対象になりますので、当然、告知義務違反になります。
将来この検査をしたことが保険会社にしれれば、保険金は支払われません。

お礼

ご回答有り難うございます。
本人に何の異常もないのに、町医者で腫瘍の生検をすることは、珍しいことではなく、胃腸科の医院で多く行われていますよ。
毎年１回、胃と大腸の内視鏡を受診しているのですが、受診時に翌年の受診予約を取っているのです。
もちろん受診前日の絶食は行っていますよ。

本人の自覚症状ないまま受診前日に絶食指導を受けに町医者へ通院→町医者初診・検査実施→町医者再診・悪性の疑い→保険会社へ報告→町医者より診断書受領→保険金受領。

保険会社には、当然のことながら大学病院の診断が必要か否か照会しましたが、不要との回答を得たため町医者作成の診断書を使用しました。

回答No.1

dod1972

（最終的には保険会社の人に聞いてください。）
＞がん保険金は返還すべきなのでしょうか？
大学病院での診断結果にかかわらず、最初の時点で、がん診断確定していて、保険金をもらっている訳ですから、返す必要はありません。支払要件に合致している故に、がん保険金が支払われているのです。

＞今回のがん保険金を返還せず、今から２年以降にがんに罹った場合は、保険金請求時に支障があるでしょうか？

がん保険金の返還にかかわらず、がん保険では必ずある告知項目
”過去に悪性新生物（がん）にかかったことがありますか？”
に引っかかります。
ガン保険には、告知義務違反による解除、詐欺による解除のほかに、責任開始日以前にガン診断確定していた場合の契約無効が定められており、今回の場合は、被保険者様がガン診断確定を知っているわけでしたら、保険料は没収です。

＞来年４月にスタートする支払査定時照会制度が活用されるでしょうから、ますます支障あるでしょうか？

個人情報保護法との絡みもあり、実際の運用状況は、まだわかりません。

●なお、最初のがん診断確定を、誤診としてもらうのでしたら、話は変わりますが、そんな事が果たして可能なのか？？？？
私には分かりませんので、保険会社の人に聞いてください。

お礼

ご回答有り難うございます。
最初の診断を誤診としてもらうことは無理でしょうね。
診断書には、診断確定の書込みはなく「悪性カルチノイドの疑い」と書かれました。
しかも、町医者が検査会社に外注した生検の報告書に「消化管間質腫瘍の疑い高く確定診断出来ず。セカンドオピニオンを勧める」と書かれていました。
保険会社には、この診断書と生検報告書コピーを提出したのですが、こんな内容で保険金を得られたので驚いています。