保険会社の追跡調査（告知内容照会）について

質問

生命保険会社の追跡調査（告知内容照会）で、過去の病歴や通院歴調査って、具体的にどうやって個人情報を知るのですか？
知っている人教えてください。
最近、新しく生命保険に入ろうと検討してますが、どの保険会社も告知欄に「過去５年以内に医師の診察・投薬で通算７日以上かかった場合はありますか？」と言った項目が見られます。入院でもない限り、過去５年以内の７日間通算なんて言われても...特に問題なのは、処方された薬が通算７日以上あった場合、今更過去の病院で何日分処方されたか？なんて思い出せません。
また、医者が７日以上処方薬を出して、本人が３日飲んだら良くなった（完治と認識）とかの場合、どうなるのですか？

回答No.1

ketty0317 · ベストアンサー

保険会社に勤務している者です。

一般的に、給付金の請求時同意書というものを被保険者に記入してもらいます。
加入後、１年であろうと１０年であろうと請求された方全員にです。
それを元に、医療調査を行います。
まずは、診断書を記入した医療機関。
医療機関にて面談をし、治療期間・投薬内容・前医がないか等を調べます。
医療機関へ行けば、全治療内容がわかるためそれをまた別の診断書に全て記入していただくことになります。
悪質な請求と思われるものは、レントゲン等も借用します。

因果関係のある疾病に関しては、治療期間等も調べますので
独自で個人情報を得てるのではなく、
被保険者が記入した同意書を持参し、面談をしているわけです。

医療機関のカルテ保管は５年ですから、５年前のカルテを保管している医療機関がほとんです。

質問者様が、おっしゃられている、
医者が７日以上処方薬を出して、本人が３日飲んだら良くなった（完治と認識）とかの場合、どうなるのですか？

その後、診察に行かないということを前提にするのであれば
カルテもその後空白となるわけですから、
患者側がこなくなったとしか先生もいいようがありません。

また、近医模索もしますので、
完治しておらず、近所の違う病院にいっても
経歴があれば、全て確認するということになります。

お礼

ご丁寧な回答有難うございます。
多分、ほとんどの人が過去5年という範疇では何らかの医者に掛かっていると思われます。その中で、私は全ての該当案件を正確に書こうと思っていますが、仮に今後いずれかの保険会社と契約し、何らかの病気で保険を求償した際、告知欄に自分でも思い出せなかった事例（特に４、５年前の処方薬の日数）を調べられて、それを盾に、保険求償事に不払いを言われるのが不安でなりません。決して告知義務を怠るつもりはありませんが・・・
また、「完治」ということばも、例え風邪であっても、わざわざ「完治」した後で、医者に通い、その確認をカルテに書いてもらう人はいないのことも、多くの人に該当するのではないでしょうか？
長々と疑問ばかり申し述べてしまいましたが、何はともあれ、貴殿の専門的なご意見大変参考になりました。有難うございます。

回答No.5

dod1972

＃３ですが、私の表現力が悪いので誤解されてるのでしょうか・・・

当然がん保険の”給付時”は徹底的に調べるのは存じてますが、

私は、質問者様の、
＞加入時に徹底的に調べないのでしょうね？
という質問に答えてるだけですが・・・給付時の事ではありません。

回答No.4

yachtman

ANo.2です。

私が過去に属した生保会社2社も、現在属している生保会社1社も、ガン保険金の査定のときは徹底的に調べています。
保険会社にとっては、保険金詐欺の損害が生じるか否かに掛かってくる大きな出来事ですから、費差損どころの話ではありません。
保険金詐欺を抑止しなければ、保険数理が増し、生命保険業界全体の問題へ拡大してしまいます。
保険数理には、詐欺の割合も加重しており、これを少しでも少なくすることも生保マンとしての使命です。
生保マンでさえ、保険数理に詐欺の割合が加重されていることを知らない場合が少なくないので残念です。

回答No.3

dod1972

＃１＃２様のご意見通りなので、補足になりますが・・・・

＞どの保険会社も告知欄に「過去５年以内に医師の診察・投薬で通算７日以上かかった場合はありますか？」と言った項目が見られます。

通院でしたら、過去２年以内に、継続して７日以上通院したかを聞く所も結構あるので、もう一度探してみてください。

＞医者が７日以上処方薬を出して、
７日処方された時点で、投薬７日以上が確定＝告知する必要があります。

なお、加入時から徹底的に被保険者を調べていたら、そのコストだけで、莫大な費用がかかります。ひいては、費差損につながるので、そんなことはしません。

お礼

dod1972殿、ご回答有難うございます。
貴殿の専門的のご意見大変役に立ちました。改めて、感謝申し上げます。

回答No.2

yachtman

調査方法は、生保警察連絡協議会を通じて、健康保険利用歴と保険金詐欺歴を照会しながら、支払査定時照会制度と契約内容照会制度も利用します。
これらの調査で疑念が晴れない場合は、調査会社や弁護士に調査を依頼します。
特にガン保険金の査定のときは、出生まで遡って徹底的に調べています。
医療機関のカルテの法定保存期間は最終受診月の末日より5年間となっているものの、5年以前の過去がバレることが少なくありません。
たとえば、1997年に受診し、2001年に再び受診し、今年に再び受診した場合、保険金支払査定調査員が過去5年分のカルテを閲覧すると、1997年に受診した記録も発見出来てしまいます。

医者が７日以上処方薬を出して、３日服用した場合は、「７日分の投薬受ける。以後、受診・投薬なし」と書きます。
処方された薬が通算７日以上あった場合、今さら過去の病院で何日分処方されたか思い出せないときは、「約７日分の投薬を受けたのではないかと記憶している。詳細は忘却した」と書きます。

http://odn.okwave.jp/kotaeru.php3?q=1167463
http://odn.okwave.jp/kotaeru.php3?q=2292959
http://odn.okwave.jp/kotaeru.php3?q=2286874
http://odn.okwave.jp/kotaeru.php3?q=1243610

参考URL：

http://www.seiho.or.jp/activity/moral.html

お礼

ご丁寧な回答有難うございました。
自分は、正々堂々と保険に加入するつもりですが、イザ入ろうとすると、案外面倒なことが分かりました。
一つ疑問があるのは、保険求償事由が発生し、保険金を請求した人を徹底的に調べられるのなら、なぜ加入時に徹底的に調べないのでしょうね？
ほんの少しだけ保険会社に対して引っかかるものがありましたので・・・スイマセン。
ともあれ、貴殿の専門的のご意見大変役に立ちました。改めて、感謝申し上げます。