がん保険の告知義務と保険金請求について

質問

H19年1月右腎臓にのう胞か腫瘍の疑いがあるということで精密検査。
結果、がんではなく、のう胞（多房性）であることが確認されました。また、診断書には今後定期的な経過観察が必要であると記載されており、投薬等の治療は一切ありませんでした。

3ヵ月後（同年4月）、６ヵ月後（同年10月）も変化・異常はなく次は1年後（H20年10月）の経過観察となりました。

そこで、これを機会に。生保も見なおそうと思い、H20年3月に、よく自宅に訪れていた生保代理店の方に、もし生保、がん保険等に現状で加入できるのであれば、会社で20年以上加入していた生命保険を解約し、乗り換えると相談しました。

そのときには、きちんと前述の状態を説明し、健康診断結果とH19年4月に取り寄せた診断書の写しを提示しました。代理店の方は、それらを生保会社の社員に見せ、相談したところ、なんら問題なしということでした。よって、契約書も代理店の方同席のもと、慎重に行い、無事生保、がん保険に加入、これを受け、これまで20年加入したきた他社生保を解約いたしました。

ところが、保険加入から約1年後（H21年4月）、経過観察をしていたのう胞内に、前回検査時には、なかった腫瘍らしきものが新たに発見され、6月に手術、結果、初期のがんであるとわかりました。

当然、退院後、保険請求をしました。ところが、約1年ちょっとの請求であったこと、また、診断書上の初診日が、H19年1月と保険加入前であるということで調査させて欲しいとのことでした。もちろん、快くお受けいたしました。

その後、術後の診察のため、病院を訪れたところ、担当医師より、保険会社が調査しに来たが、あくまで病院としては、のう胞の経過観察をしていたのであり、がんと診断できたのは、手術後です…と言っていただけました。

しかし、保険請求から2ヵ月…それまで、私や担当医師との面談を散々行っているはずなのに、今日になり、加入時の、のう胞の診断書が届いていないと連絡がありました。当時、健康診断書と診断書のコピーは渡していましたが、代理店が社員に「診断書のコピーのほうは特に問題ないので必要ない」と言われたそうです。はっきりいいまして、このような事情は、私の計り知れないところで展開していると思うのですが…。

長々と説明いたしましたが…このようなケースでは、告知義務違反といったようなことになるのでしょうか。また、保険金不支給といったケースに発展してしまうものなのでしょうか。

がんを告知され、保険会社からは何か疑わられるような感じがして、散々な気分になってしまいます。

どうぞアドバイスの程、お願いいたします。

回答No.1

rokutaro36

保険の専門家の間では、保険選びは担当者選びと言われています。
無能な担当者に当たると、どんなに優れた保険も役に立たない……という意味なのですが、その典型です。

今回の件では、色々な事情が絡み合っているようです。

どのような保険に契約したのか、告知の質問にどのように書いたのか、など詳細がわからないので、以下の回答が適切なものかどうかも分りません。

話を単純にするために、死亡保険に特約として付けているものではなく、単独のがん保険として、つまり、告知のみで契約できるがん保険として、考えます。
つまり、健康診断書が必要な死亡保険に、がんの特約を付加する場合は除きます。

『健康診断結果とH19年4月に取り寄せた診断書の写しを提示しました。代理店の方は、それらを生保会社の社員に見せ、相談したところ、なんら問題なしということでした』
まず、これが、最初の間違い。
代理店、保険社員双方に、診断書の内容について、判断する権限がありません。
判断できるのは、保険会社の審査担当者だけです。
従って、「問題なし」ということ自体が間違い。
また、写しを提示（提出）しても、それが告知をしたことになりません。

『当時、健康診断書と診断書のコピーは渡していましたが、代理店が社員に「診断書のコピーのほうは特に問題ないので必要ない」
これが、二つ目の間違い。
そもそもがん保険は、告知のみで契約できる保険であり、診断書は不要なので、受け取ること自体が間違い。
さらに言えば、健康診断書のコピーは、原本と相違ないという署名・捺印がなければ無効です。診断書はコピー自体が無効。

『はっきりいいまして、このような事情は、私の計り知れないところで展開していると思うのですが…』
告知書に診断書の内容を書いていましたか？
診断書を渡したからと、書いていないのならば、告知義務違反となる可能性が残ります。
「診断書を渡しているので、書かなくても良いと思った」というのは、通りません。
担当者が、「書かなくても良い」と言ったのなら、話は別ですが……

今後の展開……
（１）腎のう胞とがんとは、医学的因果関係がないとされているので、たとえ、正しく告知をされていても、保険が成立した可能性が高いので、支払う。
つまり、問題なし、とする。
（２）告知内容は別として、告知漏れがあったことは事実なので、今回は支払って、契約解除をする。
（３）告知漏れ＝告知義務違反として、給付金を支払わず、契約解除する。
この３つが、考えられます。
つまり、何が起きても不思議ではない状況です。

（２）、（３）は、担当者と社員に説明をしているだけに、納得できないでしょう。
しかし、会社側は、社員に問題があると認めても、今までの支払った保険料全額を払い戻して、契約をなかった事にするだけで、保険の継続は認めません。
これを認めると、他の不備契約も認めなければならなくなるので、一般の契約者との公平性が保てなくなるからです。
前の保険を解約しているだけに、質問者様は、到底、許しがたいと思います。
ですが、保険会社と争えるのは、ここまでです。
後は、代理店と社員に個別の損害賠償請求を起すしかありません。

今のうちに、代理店と社員に対して……
健康診断結果と診断書を受け取ったことを認める。
問題ないと判断したことを認める。
などの事実関係を認める書面を作成して、署名捺印させることも方法の一つです。

ご参考になれば、幸いです。