何故セラミック歯は全額自費？GOLDは保険適用だよ

質問

健康保険ってあるじゃん。歯を痛めてしまって、補修にGOLDを使うと、これが適用されて割引が効くよね。GOLDだよ、高いよ。

んが、これがセラミックだと、全額自費なのだとか。その理由は、「高度先進医療費」に当てはまるとのこと。

だけど、GOLDの方が高度先進って感じがしませんか？セラミックって、茶碗みたいなもんでしょ。グラム単価は、絶対セラミックの方が安いと思うけど。

歯のセラミック補修を、高度先進医療から外すべきだと思うのだが、ドーかしら？逆に、歯の補修なんかにGOLDを使うのは贅沢じゃね？これこそ保険適用外にすべきかと。

回答No.6

rokutaro36 · ベストアンサー

まず、保険適用になる金の使用は、限られており、多くは自費となります。
下記を参考にしてください。
http://www.seinan-kenpo.or.jp/contents/sikumi/kyufu/sagaku/ha.html

また、先進医療とは、技術の問題であって、材料の問題ではありません。つまり、最先端の材料を使っても、技術が従来と同じならば、先端医療の対象とはなりません。
典型的なのが、抗がん剤としてノーベル賞も受けたオプジーボ。
薬価が1500万円ということで話題になりましたが、薬は最先端でも、投与方法は点滴なので、技術は旧来となんら変わりなく、先進医療ではなく、普通の健康保険の適用となっています。

セラミックも同じ事。
従来型の合金を使うか、セラミックにするかで、基本的技術は同じ。

では、保険適用にするかどうかは、どうやって決まるのか？
決めるのは、厚生労働省ですが、厚生労働省は、要請がなければ動きません（検討しません）。
つまり、誰かが、申請しなければならない。
この誰かとは、セラミックの場合、個人の歯科医ではなく、セラミックを製造している会社または歯科医師会となります。
ここで問題になるのは、保険適用にすると、価格の決定権は厚生労働省が握るという点です。
1本10万円のセラミックが、保険適用になったとたん、１本１万円に下がるという可能性だってある。
製造業者も歯科医師会も、保険適用外の自由診療は「儲けの根本」なので、誰も手を出したがらないのです。
一方の厚生労働省も、健康保険の適用にして、治療費の公費負担分が増える（要するに７割部分）のは困るので、学会等に対して働きかけすらしない。
これが、現在の健康保険制度の現状です。

ちなみに、現在の歯科領域での高度先進医療で有名なのは、インプラントですが、適用は、顎を事故でひどく損傷したなどの特殊な例だけです。まさに、大学病院などの特殊な施設でなければ治療できない領域です。

お礼

さんきゅー

回答No.5

pluto1991

＞＞でしたら、銀だと保険適用なのに、セラミックだとなぜ保険を効かせられないのでしょうか？

セラミックの歯には保険点数がついていないからです。
つまり保険診療適用することが健康保険法という法律で認められていない。
認められていないものは自由診療でするしかないのです。
高額なものを保険診療を認めると、ほかの保険加入者の毎月の保険料負担がどんどん高くなっていきますから、そのバランスですね。

回答No.4

hiro_1116

No.3です。

すみません。
銀とセラミックの値段を比較したかったのですね。勘違いして回答してしまいました。
歯科用セラミックの値段（加工含）は分かりかねます。ごめんなさい。
ただ、その用途に代用できる安い材料がある場合は、安い方を使うのが保険診療だと思っています。
治療する部分によって適する材は違うと思いますが、
金 - 銀(合金)
セラミック - レジン(樹脂)
という組合せで、右側が安いと考える方が適切なのかもしれませんね。

回答No.3

hiro_1116

No.2です。

＞銀は保険適用、セラミックは保険非適用。何故ですか？銀の方が高いのでは？

銀歯と呼ばれるものは、純銀では無く銀を主体とする合金ではありますが、金よりは圧倒的に安いですよ。金の価格の50分の1以下です。
https://gold.tanaka.co.jp/commodity/souba/

回答No.2

hiro_1116

既に他の方が回答してくださっていますが、金（ゴールド）も私費だと思います。
本題のセラミックが保険適用にならないのは、言ってしまえば「贅沢な」治療なので、そこまでお金を掛けて "いい材料" を使いたいなら私費でどうぞ、ということです。
ちなみに、現代の歯科で使われるセラミックは、茶碗とは異なる素材です。

補足

銀は保険適用、セラミックは保険非適用。何故ですか？銀の方が高いのでは？

回答No.1

pluto1991

被せモノの話ですよね。
金だってセラミックだって自費ですよ。
全額自費とか割引とか、表現がおかしいです。
医療の診療は
保険診療：3割自費7割保険
自由診療：10割自費
の2種類しかありません。
保険に入っていない人は保険診療して保険点数の10割で支払う。
保険点数が認められている診療は「必要最小限」ですから前歯ならレジン、奥歯なら銀歯、しか認められておらず、それ以外はすべて自費です。
自由診療は値段の付け方はまさに自由で金歯を10万円で請け負おうが、5万円に値引きしようが自由。
そもそも保険点数のように「定価」がないのだからホント自由なんです。だから隣の歯科より2万安い、とか市場原理はあるだろうけど「割引」なんていう概念はないですよ。
もしセラミックが10万円で金歯が7万円という違いがあるなら、歯科が外注する加工費というか仕入値段が明らかにセラミックの方が高いんでしょう。

補足

でしたら、銀だと保険適用なのに、セラミックだとなぜ保険を効かせられないのでしょうか？