民間の医療保険の支払いについて

質問

先日、眼科の病院で白内障の手術をしました。自由診療で、フェムトセカンドレーザーという手術でしたが、民間の生保の会社から、医療保険の支払いは出来ませんと言われました。ずっと保険料を払ってきて、いざ手術でお金が必要な時に、こういうことを言われることは、理解できません。保険支払の対象になっていないと言うことなのですが、何とかならないのでしょうか。ちなみに、手術代は132万円です。ご存じの方、教えて頂けませんか。

回答No.3

rokutaro36

保険会社によって多少の違いはありますが、手術給付金の支払い対象になるのは、「公的医療保険制度で定められている医科診療報酬点数表に手術料と書かれている診療行為」とされています。
なので、自由診療は、対象外なのです。

しかし、「対象外だからダメ」という保険会社に対して、「そりゃあないでしょう。美容整形みたいなものではなくて、病気を治療するためのちゃんとした手術なんだから」とクレームを言うは、実は、その保険会社の質問者様の担当者です。
約款がすべてというのならば、法律がすべてで、裁判所なんていらないということになります。
書かれていることが全てではないのです。
ということで、保険会社に、「何とか例外を認めてくれませんか」いうのが担当者の役割なのです。
つまり、今回の件は、保険会社とお客様の間に起きたトラブルであり、担当者が顧客の立ち場に立って、何か方法はないかと考えるべきなのです。
こうした行為が、保険会社にとっても、気がつかなかった穴を埋める大切な仕事になるわけです。
今後、同じトラブルが起きる可能性があり、それを未然に防ぐのが、顧客本位ということなのです。
今回、質問者様が保険会社と交渉をして、たとえ、妥協点が見いだせなくても、担当者が自分の仕事をすることで、つまり、同じトラブルが起きないよう会社に進言することで会社に貢献すると同時に、顧客の信頼を保つことができるのです。
「保険は、商品ではなく、担当者を選べ」と言われる所以です。

手術代が１３２万円とのことですが、質問者様が契約された医療保険が昔のタイプの保険で、手術給付金は手術の種類によって入院給付金日額の○○倍というタイプ（白内障手術は２０倍の場合が多い）だったら、入院給付金日額が１万円でも、２０万円が上限ということになります。
最近の医療保険の手術給付金は、もっと低いです。

最後に一言。
保険に加入すると良く言われますが、保険は、保険会社と契約者との間の「契約」です。
契約内容は、あのわかりにくい約款です。
あの約款を読んでくださいと渡すだけでは、やはり、酷すぎるということで、最近は、重要事項説明書などの約款の重要事項をわかりやすく解説した冊子を読んで，説明することになっています。
約款だけしかなかった時代ならば、ちょっと厳しいですが、もしも、
その重要事項説明を受け取ったが、内容を読んで説明して貰った記憶がないというのならば、保険会社の落ち度（担当者の落ち度は保険会社の落ち度）になるので、保険会社と交渉するならば、武器の一つになるでしょう。
重要事項説明書には、手術給付金の支払い対象はなになに、という説明がされているはずです。
ただし、説明を受けていないので、この保険は無効だというは、ちょっと厳しい。

ご参考になれば、幸いです。

お礼

わかりやすい説明ありがとうございました。生保の担当者は、まだあまり仕事になれてないような方でした。通り一遍の仕事しか出来ないのでしょう。説明書はわかりやすく書いてあるものを頂きましたが、郵送です。ただ、今はコロナ禍もあって、訪問はしていないようなので、連絡は全て電話というのも仕方ないかもしれません。今回の件で、私も、医療保険についていろいろと調べたり、相談したりして、勉強になりました。30年近くも前に入った保険です。現況には合っていないかもしれません。今後、別の保険への変更も考えていきます。

回答No.2

nagata2017

あなたの入っている保険の内容がわからないのですが　こちらが参考になると思います。
https://media.lifenet-seimei.co.jp/2020/05/22/20554/

それからこちら
https://www.hokennavi.jp/cont/column-knowhow-023/
2-1のところを見てください。部分的に公的保険が利く可能性があります。

お礼

詳しい情報をありがとうございました。生保の担当者や、コールセンターの対応が、要領を得なかったので、質問をしました。手術前に担当者に連絡をして、担当者がわざわざ病院に電話をして、手術の内容を聞いていたにもかかわらず、その時点では対象外とも言わず、面倒な書類を書いて提出した後で、支払えないと言われたので、腹が立ったのです。別にお金がないわけではないので、役に立たない医療保険など解約しようかと思っています。

回答No.1

中京区 桑原町（@a4330）

保険は何でも補償する物ではない。
約款に書かれた内容を補償するのが保険です。
対象外の治療なら裁判しても勝てません。

お礼

どうもありがとうございました。確かに、対象のリストには入っていません。今回初めて保険請求をしたので、よくわからなかったのです。