医療保険の契約条件及び保障基準

質問

Ｓ保険会社（以下Ｓ社）の対応について納得できないことが２点あります。ご教示ください。
１、概要
　（１）Ｈ１６，８（初診）
　　　　左眼を白内障と診断される。（右眼は特に白内障とは言われず）
　（２）Ｈ１６，１０
　　　　左眼手術日を翌年２月に決定したが、同年１１月に腹膜炎の手術をし、手術を中止。
　（３）Ｈ１６，９～１２
　　　　９月にＳ社の医療保険に加入申請し１２月契約完了。告知書に高血圧症で治療中と記入したが、左眼白内障は記入せず。
　（４）Ｈ１７，１０
　　　　眼科にて両眼の手術を促され、手術日を翌年３月に決定。
　（５）Ｈ１８、３
　　　　手術前Ｓ社に以上の経過を伝え、白内障の告知はしてないが右眼手術の保険金請求の可否を確認し、了との回答を得た。
　（６）Ｈ１８，４～６
　　　　手術後上記（１）～（４）を併記の上保険金請求したところ、Ｓ社から告知違反の為保険金は下りない。契約時に白内障の記載あれば契約自体成立しなかった。更に告知違反があったので契約を解約するかどうか社内検討する、と言われた。
２、疑問点
　（１）勧誘時パンフレットに「白内障の人は契約しない」旨の内容は一切記載されていない。⇒保険勧誘情報に瑕疵があるのではないか？またＳ社はその種情報は記載する必要はないと言ったが、合法か？（差別であり、客の選択権も奪ってないか？）
　（２）手術前に経過を説明し請求可否を確認したにもかかわらず、右眼の保険金も支払わないとの回答は適切か？

回答No.3

dod1972 · ベストアンサー

根本的には、完全な告知義務違反ですから、何を言っても保険金給付金は出ないでしょうが、ちょっと解せない点がありますねえ・・・・

少なくとも、申し込み（告知日）以前に診断されている、白内障に関しては、告知義務があります。それをしてないのですから、今回の白内障手術の給付金が出ないのは当然です。

・疑問点に関して
（1）
・現在　入院　手術　検査をすすめられてるか
・過去２年以内の継続検査、通院歴
・過去５年以内の入院、手術
・身体障害状態

これらの告知事項にて、生保会社の契約審査部門が加入可否、条件を総合的に判断します。

＞「白内障の人は契約しない」
白内障の状況により、”加入不可”だったり、”一生、眼球部位の保障除外”だったり、”５年間保障除外”だったり、”無条件契約（ないでしょうが）”
と、白内障一つにしても、契約条件は多岐に渡ります。
ですから、”白内障の人は契約しない”と書くと、ウソを書いてることになります。

ただ言えることは、白内障の事実を、悪意善意　判然としないものの、隠して加入している事実を鑑みて、”告知義務違反”となっているのです。なお、隠して加入した場合で、保険金請求時に告知義務違反が発覚したら、厳しく判断されるケースが多いですね。

（２）この点は、まともな保険会社職員、代理店担当者だったら、このような返事はしません。

私だったら、そのような経過を聞いたら、告知義務違反状態なので、追加告知をしなさい、と、お客様に指導します。

この件に関しては、保険会社がどう聞いたか？あなた様がどう告げたか？など、詳細が分からないと、なにを言っても正解は出てこないので、私が申し上げられる範囲のことは、上記の事だけです。

回答No.4

kirarasix

高血圧の件しか告知していないのなら、腹膜炎の手術とあわせ、二つの告知義務違反ですね。。

告知書を記入するにあたり、告知書面の質問事項をきちんと読まれましたでしょうか？
保険会社により多少の違いはあるかも知れませんがほぼ共通して「５年以内の入院有無」「５年以内の手術の有無」「５年以内に７日以上の期間にわたり医師から診察・検査・投薬・経過観察を受けているか」「医師に入院や手術をすすめられたことがあるか」ということを告知書面で質問していると思います。

保険に加入する前に、片目だけでも白内障の治療をすでに受けていれば、両目について少なくとも「白内障」では一切保障されません。保険の責任開始日より前からの既往症、またはそれに起因する傷病については、免責となるためです。
きちんと告知していたとして、このケースでは一度手術の予定も決まっていたわけですから、良くて眼部位不担保になるか、現時点では契約を引き受けない回答になったかと思います。

給付金請求前にＳ社に質問し、回答を得られた件については、やりとりの正確な詳細がない以上なんともいえませんが、
事実として告知義務違反であることは明らかであり、給付金が支払われないのは当然だと思います。

お礼

大変参考にになりました。分かりやすいご回答で感謝しております。

回答No.2

4994

保険契約申込時に告知しなかったのだから告知義務違反になるかと・・それとも保険会社の担当者が白内障は告知しなくていいと言ったのでしょうか？あと右目に関しては保障すると言われたのにダメになったのも書面でしてもらいましたか？おそらく口頭のみかと思いますのであなたの希望を通すのは難しいと思いますが・・

お礼

早速のご回答ありがとうございました。

回答No.1

latour64

(1)について…特定の疾患をすべていちいち指定するのは現実的に
　　　　　　不可能と思われます。よって告知の制度があり、正当
　　　　　　な告知をうけて、保険契約を受けるか否かの判断は保
　　　　　　険会社の判断でしょう。

（２）について…その確認が口約束でなく書面で交わされていれば
　　　　　　　　右目については支給の対象だと思われます。
　　　　　　　　もし書面でなければいった、言わないの水掛け論
　　　　　　　　になるでしょう。

お礼

早速のご回答ありがとうございました。