傷病手当金の申請についてです

質問

傷病手当金の初回申請についてです。休みはじめてからまず有休を消化し、その後半年は欠勤という形で休む前の85%の給料が支給されました。その後、休職となり無給となりました。長期で休む予定なので、まずは無給に
なった日から1ヶ月間を申請しようと思っていましたが、健康保険組合より初回の申請期間は休みはじめた日からを記入し、その期間に就労不能だった旨を医師に証明してもらってと言われました。その期間中に無給だった期間が支給対象になるとのことです。
初回の申請の仕方は一般的にそういうものなのでしょうか？初めて申請するのでわからなかったため質問しました。

回答No.1

Kurikuri Maroon（@Kurikuri-Maroon） · ベストアンサー

傷病手当金は、次の (1) から (4) の条件をすべて満たしたときに支給されます。
健康保険 (協会けんぽ、組合健保) による療養給付のシステムです。

(1) 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
(2) 仕事に就くことができないこと
(3) 連続する 3日間を含む 4日以上について仕事に就けなかったこと
(4) 休業した期間について給与の支払いがないこと

一番のポイントは (3) です。
添付した画像のとおりですが、待期 3日 (必ず連続していること) を最初に満たすことが必要です。
その上で、医師による労務不能の証明と会社からの賃金支払状況の証明を得て、初回申請を行ない、認められれば 4日目以降の「仕事に就けず、無給だった日」に対して傷病手当金が支給されます。

待期 3日に関してだけは、賃金支払状況は問われません。
有休でも構いませんし、土日・祝日等の公休日であっても構いません。

傷病手当金が支給される期間は、支給開始日 (4日目) から起算して、最長で 1年 6か月です。
ただし、1年 6か月分丸々もらえる、というわけではありません。
傷病手当金の日額 (健康保険料の算定の基礎となっている標準報酬月額 ÷ 30 × 3分の 2 ) よりも、賃金や休職給 (休む前の賃金の何割かが支給されるもの) の日額のほうが多いときには、その日の分の傷病手当金は実際には支給されません。
また、同一傷病による障害厚生年金の日額 (障害厚生年金の年額 ÷ 360) のほうが多い場合にも、その日の分の傷病手当金は実際には支給されません。
(障害厚生年金を受けているか否かを、必ず、傷病手当金申請書に書きます。)

これらの賃金や障害厚生年金等の日額よりも傷病手当金の日額が多い際に限り、その差額としての傷病手当金が支給されます。
また、賃金や障害厚生年金等の支給がなく無給であったならば、当然、その日の分の傷病手当金は全額支給です。
さらには、退職後も上記 1年 6か月の範囲内であれば傷病手当金を受けられる場合がありますが、退職前に連続 1年以上の被保険者期間がある人が待期 3日を完成させた上で労務不能の状態のまま退職する、ということが条件です。

以上により、組合健保 (健康保険組合) からお話があったとおりです。
待期 3 日を含めた期間に関する労務不能から始まった、ということを医師から証明していただくことが、初期申請の鉄則です。
かつ、次いで、その証明済期間に関して、会社から賃金支払状況の証明を受けて下さい。そうすると、無給日に対して傷病手当金が支給されます。
一般的にどうこう‥‥というものではなく、絶対にそうしなければならないもので、かつ、時効は 2年ですから、あとになってから申請する場合には、とにかく急がなければなりません。

法令上、協会けんぽでも組合健保と同様のしくみになりますので、ご参考までに協会けんぽでの説明 URL を添えておきます。
よろしければ、ぜひ参考になさって下さい。

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3040/r139/