公立学校の教員。高額の保険に加入していました。

質問

最近、心筋梗塞にかかる手術をしました。
手術費用だけで８０万円近くかかりました。

その後、５０００円弱もする領収書を添えて保険金の給付請求をしました。

なんと、手術給付金は、たったの4万円です。

『限度額認定書』という制度が有り、高額医療でも、10万円程度の負担で済むのです。

しかも、『急性』心筋梗塞なら、300万円支払うというのです。私の心筋梗塞は、『急性』では無いと言うのです。

発作が起きて、直ぐに専門病院で手術を受けたのです。

三大疾病特約の加入時に、『きちんと説明されている筈』と言うのが、保険会社の言い分です。

以前、癌で胃を半分切除した上司は、復職してもなかなか給付金が降りないので、学校に呼び出して「胃を切られた本人が言うのだ！」と何度か怒鳴り飛ばして、ようやく給付があったそうです。

校長でも無い限り、「オイオイ、これはインチキでは無いか！」と、言い出すことは不可能でしょう。

給料天引きでの年間20万円近い保険料は、30年で６００万円近い負担です。

共済組合の組合員証とその中に含まれる「限度額適用認定書」の申請で、治療費はどんなにかかっても、3割負担、上限は１０万円/月で済むそうです。

つまり、高額の保険金を長年かけさせて、給付は数ヶ月分の掛け金に相当する数万円で決裁という、インチキ商法のように思う私が、ただのクレーマーでしょうか？

定期預金にして積み立てたほうが、特別室の個室病室に入る（1万円/月）費用にした方が、良いように思います。

学校や企業の共済組合経由の保険で、勧誘時のように数百万円の給付を受けた方は、居られますか？

回答No.3

wakaE322

もう一つ付け加えると、あなたが持っている保険証券の約款が全てです。
胃を切られた本人が言おうが校長が言おうが約款が全てです。
約款に基づいて、保険会社は給付金支払いの妥当性があるか審査して、
妥当性があれば支払う。
なければ支払わない。
これだけです。
気に入らなければ他の保険商品を持てばいいだけの話です。
掛け捨ての県民共済だと、月2000円で入院日額5000円とその他特約、
県民共済の保険給付金の余剰金が出たら割り戻し金が返ってきますよ。

お礼

＞もう一つ付け加えると、あなたが持っている保険証券の約款が全てです。

そうなんです。説明会と違って、約款は、読みにくく、いち～さな薄い文字で分かりません。

クレーマーに必死で言い訳する詐欺師さんみたいに感じます。

補足

＞学校や企業の共済組合経由の保険で、勧誘時のように数百万円の給付を受けた方は、居られますか？

＞同業者ですが、あなたは単なるクレーマーにしか見えません。

保険屋さんに「保険をかけた方の回答」を期待したのですが、保険屋さんの特に強い詭弁になってしまいました。

回答No.2

wakaE322

同業者ですが、あなたは単なるクレーマーにしか見えません。
限度額証明も何も、一旦医療費を立て替えても、
公立学校共済組合は月25000円を超える医療費は全て還付されます。
つまり、高額医療費の上限が7万円程度のはずのけんぽより相当有利な健康組合なんです
その保険の種類が公立学校共済組合なのか、学校生協なのか、学校教弘済会なのか知りませんが、
殆どの保険商品は、給与天引き出来るということだけしかメリットがなく、
本当の保険引き受け会社は民間の保険会社ですよ。
私は、民間の保険に入っていますが、月額12000円で、
貯金部分3000円で月額保険料は9000円程度です
これで入院日額5000円、入院した日数に応じた入院給付金と、手術があれば手術給付金が出ます。
これでも、我々は医療費が殆どかからないので、払い過ぎだと思います。
最後になりますが、保険の約款に、高額な保険給付金の支払いについては、
保険会社からカルテを入手しても構わないという同意を契約時に取ると書いてあるし、
最終的には保険会社の意向に従うみたいなことが書いてありませんか？
保険会社は、あなたの診断書を元に自社で雇っている医師に妥当な診断書かどうか、
高額な保険給付金なら必ず目を通させているかと思いますよ。

お礼

＞同業者ですが、あなたは単なるクレーマーにしか見えません。

ハナから『クレーマー』として見られるなら、あなた方の生業は

『詐欺師集団』としかみえません。

ありがとうございました。

補足

＞勧誘時のように数百万円の給付を受けた方は、居られますか？

業者さんでは無く、掛け金払っている方に質問です。

回答No.1

oo14

ひとことでいうとクレーマーに様な気がします・
手術費用は３割負担だし、おっしゃることが間違いないなら高額医療で１０万円で済んでいるはずです。
行ってもその倍ぐらいのはずです。
どんな保険にはいっておられるか想像するしかないのですが、普通特約で１日の入院金額をたとえば５０００円とかみしておれば、そんなに行かないとか思いますが１０日入院だったら５万円です。
また手術の築約で表に書いてあるはずですが、４万円の範疇の手術と医者が判断したってことで、本人が言おうが、怒鳴り飛ばそうが、校長がいおうが不可能です。医者の証明だけです。その医者も、虚偽の申告わして、医師免許剥奪なんてリスクは犯しません。保険屋はただその書類に従い給付するだけです。
そこに判断はありません。給付が遅れるというのは申請者が必要書類をださないとかぐらいでしょう。
書類がそろってから１週間（土日の関係で最長その倍ぐらい）は事務処理(裏取りもふくめ）はどう考えても最短だと思います。ちなみに民間の大手保険のほうがもっと率が悪いです。共済はおそらく会員がクレーマーだらけなので、原資以上の過払いになり、引き受け保険会社はいくつもつぶれています。医療保険も加入単価を倍近くあげたのにかかわらず給付金額が減っています。過去の加入者が剥ぎ取ったからです。気に入らないなら継続しなくてもよいけど、どうしますかという連絡はそう古い話ではない(５年前？）ですが、その後に加入されたのでしょうかね。いずれにせよ、契約以外の支払はないですが、共済健康保険からは限度額の申請は自分でする必要はありますが、医療費については、健康披見から自動的に給付があるはずです。
最後の質問ですが、入院が長期に及んで限度額いっぱいになれば、規約に従いそのくらいには当然なるはずです。ただそこまで行く人がほとんどいないので、保険金がその程度で済んでいるのでしょう。
しかし、掛け捨てで月１．５万の保険ならもうすこしもらえませんか？けっこう死亡保険金の積み立て分が大きくありませんか。（期間がすくなければ貯まってはいないでしょうけどね。）

お礼

保険屋さんサイドの方ですか？
クレーマーという言葉から回答が始まれば、素直に回答が読めません。

家電や自動車など、安価な製品でも、説明や約款は読みやすい大きさで、十分なQ＆Aが、添付されています。

保険は、全職員集めて、一斉に契約書を配って契約してしまえば、送られてくる約款はコピーしにくい薄い緑か青の印刷で通常のA4書類より遙かに小さいのがじったいです。

掛け金かけて、“？”と言う人が：

＞ひとことでいうとクレーマーに様な気がします・

というなら、あなた方は、『詐欺師集団』か『ペテン師集団』のような気がします。

ご回答ありがとうございました。

補足

＞勧誘時に謳うように数百万円の給付を受けた方は、居られますか？